腹腔镜诊治新生儿先天性十二指肠梗阻54例*

王 莹 马丽霜 张艳霞 冯翠竹 刘 超 魏延栋 李景娜

(首都儿科研究所附属儿童医院普通新生儿外科，北京 100020)

随着小儿腹腔镜技术的快速发展、普及，腹腔镜手术逐渐应用于新生儿，包括早产儿、低体重儿。先天性十二指肠梗阻是常见的新生儿消化道畸形，表现为高位肠梗阻，病因多样，常见病因包括肠旋转不良、环状胰腺、十二指肠膜式闭锁等，并可能多病因、多发梗阻[1]，传统开腹手术亦需要丰富的临床经验进行术中判断，避免漏诊。因此，先天性十二指肠梗阻的微创治疗对病因判断、手术技巧提出了更高的要求。2015年10月～2019年5月，我院采用腹腔镜手术诊治新生儿先天性十二指肠梗阻54例，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组54例，男24例，女30例。年龄1～26 d，中位数1 d。出生体重1155～4400 g，平均2771.9 g，包括低出生体重儿(<2500 g)9例，极低出生体重儿(<1500 g)4例。足月儿41例，早产儿13例(孕周31～36周，平均34.3周)。27例产前超声提示异常，羊水过多合并十二指肠扩张，生后转入我科；其余27例产前检查未提示明显异常，生后出现不同程度呕吐(非胆汁性呕吐5例)，腹立位片提示十二指肠梗阻住院。腹立位片提示不全梗阻14例，完全梗阻40例。54例均行胃肠超声检查(图1)，42例行消化道造影检查，术前诊断肠旋转不良合并肠扭转12例，环状胰腺28例，十二指肠膜式闭锁14例。12例超声提示肠旋转不良肠扭转超急诊手术(入院半小时内手术)，术前未行造影检查。

图1 术前超声：A.肠旋转不良肠扭转；B.十二指肠膜式闭锁；C.环状胰腺 图2 1例环状胰腺同时合并肠旋转不良、空肠闭锁及异位胰腺多发畸形：A.Ladd索带；B.环状胰腺；C.空肠闭锁合并异位胰腺 图3 术后1个月复查上消化道造影，提示造影剂十二指肠通过顺利，无梗阻：A.环状胰腺合并肠旋转不良术后；B.十二指肠膜式闭锁术后；C.肠旋转不良术后

病例选择标准：诊断先天性十二指肠梗阻，出生体重>1000 g，孕周>28周，术前评估呼吸系统、循环系统、凝血功能无严重异常，且超声评估肠管血运情况良好，均首选腹腔镜手术。

1.2 手术方法

采用三孔法，于脐轮下方置入5 mm trocar和30°观察镜，右中腹、左上腹分别置入3 mm trocar为操作通道，气腹压力6 mm Hg。先行腹腔镜探查，确认梗阻原因，是否合并多发畸形，根据探查结果决定手术方式。

肠旋转不良肠扭转行腹腔镜Ladd术：2把抓钳交替提起肠系膜，自左向右逆时针方向将肠管复位，直至肠系膜展平，无扭转，结肠顺畅展示在视野中，无受压或暴露不全，说明复位成功。自十二指肠降部松解Ladd索带，使十二指肠降部至空肠起始部肠管无受压，并置于脊柱右侧。松解升结肠、回盲部、末段回肠，并尽最大可能将升结肠置于左侧腹，拓宽肠系膜根部。充分拓展肠系膜，使之呈扇形展开。

环状胰腺行腹腔镜十二指肠菱形吻合术：探及扩张的十二指肠后，松解周围膜状组织，寻及环状胰腺远端的细小的十二指肠，充分游离。分别悬吊十二指肠扩张段及狭窄段，近端横行切开，远端纵行切开，长约1～1.5 cm，5-0 PDS线连续缝合前后壁。

十二指肠膜式闭锁行腹腔镜下隔膜切除、肠管纵切横缝术：充分游离十二指肠梗阻的远近端，分别悬吊，纵向切开肠壁，寻及隔膜并用电钩切除，5-0 PDS线横向连续缝合肠壁。

其他处理：①空肠闭锁，经脐部提出盲端，5-0 PDS线连续缝合行端端吻合术；②空肠异位胰腺，经脐部提出，用外用电刀切除，5-0 PDS线行肠吻合术；③幽门部异位胰腺，腔镜下用电钩切除，5-0 PDS线连续缝合行幽门成形术；④肠扭转局限肠坏死，中转开腹行肠切除吻合术。

术后处理：常规经鼻胃肠减压，静脉营养支持治疗。待胃管引流量<15 ml/d，术后4～7天开始进食，缓慢加量。全天奶量达到150 ml/kg，无腹胀、呕吐、腹泻等症状，完全脱离肠外营养，则可出院。出院后1个月复查腹部超声，观察十二指肠形态、功能，有无肠旋转不良复发或吻合口不全梗阻。术后3～12个月复查上消化道造影，观察十二指肠排空情况。

2 结果

54例手术结果见表1。腹腔镜探查除确定术前超声、消化道造影检查诊断的病因外，肠旋转不良12例中合并空肠闭锁2例；环状胰腺28例中合并肠旋转不良2例，幽门异位胰腺1例，同时合并肠旋转不良、空肠异位胰腺、空肠闭锁1例(图2)；十二指肠膜式闭锁14例中合并肠旋转不良3例。除2例肠扭转局限肠坏死中转开腹行肠切除吻合术外，其余52例均在腹腔镜下完成手术，无术中并发症，术中出血<5 ml。1例(体重2465 g)因重度缺血缺氧性脑病、颅内出血，1例(体重1775 g)因严重低血糖、肺出血、毛细血管渗漏综合征，分别于术后第3、4天放弃治疗出院。其余52例术后初次经口喂养时间4～7(5.3±1.2)d，完全经口喂养时间7～30(12.5±4.2)d，术后住院时间8～32(13.1±4.6)d。1例肠旋转不良术后1个月肠扭转复发再次行腹腔镜手术。余51例术后1个月复查超声，均无消化道梗阻；20例复查上消化道造影，造影剂十二指肠通过顺利，无梗阻(图3)。52例随访3～36个月，平均12.5月，均生长发育良好，无吻合口漏、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、胆汁淤积、导管相关性感染。

表1 54例新生儿先天性十二指肠梗阻腹腔镜诊治结果

3 讨论

新生儿先天性十二指肠梗阻是消化道畸形所致的高位肠梗阻。随着产前诊断、外科技术和新生儿围术期管理水平的提高，术后存活率明显提高。但是部分患儿仍需二次手术，其中消化道多发畸形术中漏诊是重要原因之一[2]。

3.1 新生儿十二指肠梗阻的诊断

3.1.1 产前诊断 十二指肠隔膜和环状胰腺均发生于胚胎早期，胃及梗阻近端的十二指肠肥厚扩张明显，产前超声检查可以发现典型“双泡征”，双泡间具有连续性，可合并羊水过多。产前诊断的十二指肠梗阻多为十二指肠隔膜和环状胰腺。张悦等[3]报道36例手术证实的环状胰腺，产前超声显示“双泡征”及羊水过多的占比分别为83%(30/36)和67%(24/36)。本组27例获得产前诊断，均为产前超声提示“羊水过多合并十二指肠扩张”。受医生经验、仪器及检查时机的影响，仍有部分环状胰腺未获得产前诊断。Savran等[4]认为产前诊断影响十二指肠梗阻患儿的并发症发生率及住院时间。我们认为，产前超声畸形筛查的普及与技术水平提高，可以提高本病检出率，有利于早期诊断、早期治疗。肠旋转不良造成肠梗阻的预后与是否发生扭转及扭转程度有关，胎儿期梗阻近端肠管肥厚扩张不显著，产前难以诊断。本组12例肠旋转不良，均为急性呕吐黄绿色物就医，超声提示肠扭转急诊手术。

3.1.2 术前诊断 产前超声为胎儿期十二指肠梗阻作出初步诊断，生后超声检查和消化道造影可以作出病因诊断。上消化道造影可以非常清晰地显示第一梗阻点位置。典型的梗阻远端“螺旋征”提示肠扭转。由于大部分十二指肠膜式闭锁表现为不全梗阻，而环状胰腺多表现为完全梗阻，可以获得大致的病因诊断，然而并不精准，且不能明确是否为唯一梗阻点。术前超声检查明确十二指肠梗阻的病因诊断，对手术有一定的指导作用。通过肠系膜动静脉位置关系判断是否存在肠旋转不良、肠扭转；观察胰腺与十二指肠形态、位置关系，诊断环状胰腺；向梗阻近端注水，超声观察肠管粗细交界处是否有瓣膜开放，诊断十二指肠隔膜。超声对于十二指肠梗阻病因及位置的诊断有重要作用，但对多发梗阻尚存在局限性。

3.1.3 腹腔镜诊断 超声诊断受医生经验、仪器精度的影响较大，对十二指肠梗阻可能存在的多发病因可能漏诊，术中应尽可能采取必要措施排除多部位多病因梗阻。对于与术前检查不相符的病例应尤为谨慎。本组2例肠扭转术中探查到异常肥厚扩张的空肠，诊断合并空肠闭锁，行肠吻合；2例环状胰腺、3例十二指肠膜式闭锁术中探查到回盲部位置异常，Ladd索带压迫十二指肠降部，诊断肠旋转不良，同时行Ladd术；1例环状胰腺术中探查幽门部异位胰腺，行异位胰腺切除幽门成形术；1例环状胰腺同时存在肠旋转不良、空肠闭锁、异位胰腺，腔镜下同时完成十二指肠菱形吻合、Ladd术、异位胰腺切除及空肠吻合术。我们的经验是，除腔镜探查细致，在完成肠吻合前，经3 mm trocar置入6号尿管至第一梗阻点远端肠管，注入适量生理盐水及空气，观察远端十二指肠、空肠是否有多发梗阻表现。本组通过以上措施诊断9例多发病因造成梗阻，一期手术完成，避免漏诊和再次手术。

3.2 新生儿十二指肠梗阻的腹腔镜手术技巧

新生儿先天性十二指肠梗阻的腹腔镜治疗已日益成熟。对比开放手术，腹腔镜手术不仅微创、美观，而且术后恢复快，进食早，住院时间短，应用越来越多[5～7]。无论开放手术还是腔镜手术，十二指肠暴露的困难始终存在。腔镜手术中悬吊线的使用很好地解决了这一问题。对于肝脏较大的新生儿，可经上腹壁悬吊肝圆韧带提吊肝脏，暴露十二指肠降部。也可同时经右上腹壁悬吊胆囊底，避免术中副损伤。对于需要行十二指肠吻合者，经腹壁分别悬吊梗阻远近端肠管两侧，可使之有效暴露，并起到固定、牵引作用。由于梗阻远端肠管发育细小，肠壁菲薄，悬吊时更应注意牵引线勿贯穿肠管全层，仅悬吊浆肌层。此外，穿透腹壁外线头部分不宜通过蚊式钳固定，避免重力作用损伤肠壁，悬吊力量依靠牵引线与腹壁间摩擦力即可，故而牵引线我们选择5-0可吸收编织线。通过以上措施，手术视野变浅，利用腔镜放大作用，电钩操作更加精准，可安全游离十二指肠。吻合口肠壁悬吊是腹腔镜肠吻合手术的关键[8]。对于环状胰腺，为避免术后吻合口狭窄，往往需要对梗阻远近端肠壁切开足够大。腔镜的放大作用有时会误导医生的术中判断。我们以3 mm弯钳完全张开时钳尖端距离为标识，一般横向切开近端肠壁1.5 cm，纵向切开远端肠壁1 cm。对于十二指肠膜式闭锁，一般采取隔膜切除、肠管纵切横缝术。在切除隔膜时，应注意挤压胆囊，观察胆汁排出部位，从而避免损伤十二指肠乳头。腔镜手术的优势还体现在吻合精准。由于腔镜的放大作用，肠吻合过程中组织层次对合准确，从而避免吻合口漏。我们使用2根5-0 PDS线，均剪至长10 cm，线尾连续打3～5个结，做成双针，分别连续吻合十二指肠前后壁，最终把结打在肠腔外，操作简单，节约手术时间。术中应注意拉紧缝线，避免吻合口漏。本组术后无吻合口狭窄、吻合口漏发生。

腹腔镜下肠旋转不良肠扭转复位时，我们使用2把抓钳分别提起肠系膜二级血管弓处，交替进行逆时针复位，直至肠系膜根部展平，结肠显示顺畅无受压，空肠起始部暴露清楚，认为肠扭转复位成功。松解Ladd索带后，应最大限度拓展肠系膜根部，松解胃结肠韧带，将结肠尽可能置于左侧腹，同时应注意检查是否造成结肠系膜破损。本组3例肠旋转不良行Ladd术时结肠系膜破损，及时用5-0 PDS线修补，避免形成系膜裂孔疝。此外，充分松解末段回肠与升结肠间的粘连以及小肠壁间粘连，从而使肠系膜呈一扇面充分展开，减少肠扭转复发。Catania等[9]的meta分析显示腔镜下肠旋转不良肠扭转术后复发率高于开放手术(3.5% vs. 1.4%，P=0.04)。本组18例肠旋转不良中1例肠扭转复发，二次手术探查时见松解后肠管按原位粘连，因而考虑新生儿腹腔镜操作空间小，手术经验不足，第一次手术松解不彻底，肠系膜拓展不充分所致。

新生儿先天性十二指肠梗阻可能有多发病因，合并多处梗阻，腹腔镜下探查需要术者有足够的操作技巧及耐心，同时需要丰富的手术经验及细致的观察能力。充分的术前检查可以提供更多线索，制定合理手术方案，尤其对术前检查有疑惑的地方更应仔细探查，反复确认。本组均无因漏诊二次手术。

由于先天性十二指肠梗阻患儿产前多合并羊水过多，有早产倾向。早产低出生体重儿腹腔操作空间小，对气腹耐受差，而且组织脆弱，易副损伤，因此早产儿选择腹腔镜手术应慎重。李炳等[10]建议，腹腔镜手术的病例选择，患儿体重应>1.7 kg，无其他严重畸形及肺部并发症，或足月能够耐受气腹者。本组早产13例，占24.1%，其中低出生体重儿9例，极低出生体重儿(体重<1.5 kg)4例，最低1155 g，腹腔镜手术均顺利完成，证实腹腔镜治疗先天性十二指肠梗阻在早产儿、低出生体重儿同样适用，但对手术技巧、麻醉及围术期管理提出更高的要求。我们认为早产儿腹腔镜手术的病例选择如下：胎龄>28周，出生体重>1.0 kg，且无严重心肺合并症。而且术者要有丰富的新生儿腹腔镜手术经验，技术熟练，尽量缩短手术时间。

总之，胃肠超声、消化道造影等可以协助明确新生儿先天性十二指肠梗阻的病因诊断；腹腔镜手术可以同时探查有无多发肠道畸形并处理，具有安全可靠、创伤小、恢复快、疗效满意等优点，对于低出生体重儿、早产儿同样安全适用，但应谨慎选择，术者应具有熟练的腹腔镜手术技巧。