腔内治疗TASC Ⅱ D型髂动脉硬化闭塞症并发症12例分析

秦少华 王小微 赵堂海

(中国人民解放军第九七〇医院血管外科，烟台 264002)

依据泛大西洋协作组织(TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC)诊治指南Ⅱ(TASC Ⅱ)[1]，髂动脉硬化闭塞症分为A～D四型，对于D型病变推荐旁路转流术。但此类患者常因高龄且合并多种基础疾病不能耐受开放手术。随着腔内技术和器械的改进，腔内技术治疗D型髂动脉病变的报道逐渐增加，并取得理想的疗效[2]。腔内技术引起的并发症在类型和危害上与开放手术存在明显差异，部分并发症可导致严重甚至危及生命的后果[3]。我科2014年6月～2019年12月应用腔内技术治疗TASC Ⅱ D型髂动脉硬化闭塞症57例，发生围手术期并发症12例(21%)，现对其进行回顾性分析，总结发生原因及防治策略。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例(19条肢体)，男7例，女5例。年龄58～84岁，(70.3±8.8)岁。根据Rutherford 分级[4]，3级(重度间歇性跛行)1例，4级(静息痛)4例，5级(轻度组织缺损)5例，6级(足部坏疽)2例。病程18～42个月，(32.0±7.8)月。术前踝肱指数(ankle brachial index，ABI)0.05～0.58，0.33±0.17。伴发疾病及危险因素：冠心病7例，心功能不全6例(NYHA分级Ⅲ级4例，Ⅳ级2例)，慢性阻塞性肺疾病3例，高血压病9例，糖尿病8例，吸烟7例。基本资料见表1。

表1 腔内治疗TASCⅡ D型髂动脉硬化闭塞症并发症12例基本资料

纳入标准：CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确诊断TASC Ⅱ D型髂动脉硬化闭塞症[4]。

排除标准：患肢腔内或开放手术史；患肢腘动脉以远无流出道(膝下三分支动脉均有不同程度闭塞，血流未直接灌注到足部)；非动脉粥样硬化性疾病；造影剂过敏；肾功能不全。

1.2 手术方法

为避免造影剂肾病(contrast-induced nephrology，CIN)，术前充分水化治疗，方案为术前3～6 h开始静滴生理盐水1.0～1.5 ml/(kg·h)，直至术后12 h，心功能不全者输液速度降至0.5 ml/(kg·h)。碘克沙醇使用剂量为150～210 ml，(180.8±20.7)ml。具体手术步骤见我们已发表文献[5]。

2 结果

本组12例TASC Ⅱ D型髂动脉闭塞病变均采用腔内技术成功开通，出现腔内操作相关并发症5例，穿刺点并发症2例，肾脏并发症5例，见表2。

表2 腔内治疗TASCⅡ D型髂动脉硬化闭塞症并发症12例治疗和转归情况

2.1 腔内操作相关并发症

术中髂动脉破裂1例：右侧髂动脉闭塞患者采用肱-股动脉联合入路，导丝经内膜下通过闭塞段髂动脉，逐级使用Admiral 4-80 mm、5-80 mm、6-80 mm球囊(美国Medtronic公司)预扩张后，于病变段植入Complete SE 6-150 mm裸支架(美国Medtronic公司)1枚，当即出现明显腹痛伴里急后重感，造影示髂外动脉有大量造影剂外溢，立即经左侧肱动脉入路植入Admiral 6-80 mm球囊封堵破口，迅速经右侧股动脉入路植入Viabahn 6-100 mm覆膜支架(美国Gore公司)，复查造影破口处无明显造影剂外溢，但经大量输血、补液后血压由无法测出升至65/30 mm Hg时，再次造影见云雾状造影剂外溢，考虑支架封堵不彻底，立即中转开腹探查，见右侧髂外动脉前壁长5 mm缺损，支架外露，搏动性出血，分析为支架与动脉壁贴合不紧密所致，于破口近、远端1 cm和2 cm处分别以4号丝线环绕髂动脉，收紧使动脉壁与覆膜支架贴合紧密，以人工血管环绕破裂段髂动脉，以6-0 Prolene线缝合固定，出血停止，经输血、补液等治疗，术后12天出院。随访32个月，下肢缺血症状无复发，多普勒超声检查示动脉支架通畅。

迟发性髂动脉破裂1例(图1)：髂动脉裸支架植入术后2 h血压下降至70/40 mm Hg，心率123次/min，虽未出现明显腹痛、腹胀症状，仍考虑迟发性髂动脉破裂可能，立即返回介入室，造影证实髂外动脉支架中段有造影剂缓慢外溢，即植入Fluency覆膜支架(美国Bard公司)，术后5天出院。随访25个月，下肢缺血症状无复发，多普勒超声检查示动脉支架通畅。

图1 双侧髂动脉闭塞患者腔内治疗术后2 h右髂动脉破裂：A.术中造影示双侧髂总、髂外动脉闭塞；B.开通右侧髂动脉，植入裸支架后造影示支架形态良好，管腔通畅，未见造影剂外溢；C.术后2 h出现血压下降及心率增快，复查造影示右侧髂外动脉造影剂缓慢外溢；D.植入覆膜支架后造影示髂动脉破口封堵满意，无造影剂外溢 图2 左侧髂动脉闭塞患者腔内治疗术中发生对侧髂动脉栓塞：A.术中造影示左侧髂总、髂外动脉闭塞，右侧髂动脉通畅；B.经肱动脉入路开通病变失败，重新选择左侧股动脉逆行穿刺，导丝导管顺利通过闭塞病变，但造影显示右侧髂总动脉血流截断；C.对右髂动脉栓塞处行球囊扩张；D.行裸支架植入后造影示右侧髂动脉血流恢复

髂动脉栓塞1例(图2)：左侧髂总动脉起始部闭塞，经肱动脉入路开通病变失败，重新选择左侧股动脉逆行穿刺，导丝导管顺利通过闭塞病变，但造影示右侧髂总动脉血流截断，分析原因为逆行开通左髂动脉时斑块脱落，给予球囊扩张+裸支架植入，术后5天出院。随访23个月，下肢缺血症状无复发，多普勒超声检查示动脉支架通畅。

患肢蓝趾征2例：均术后6 h出现，1例左足第1、2、3趾，1例右足第1趾，无皮肤破溃改变，予保守治疗，术后3、5个月足趾皮温皮色恢复正常。随访12、47个月，下肢缺血症状无复发，多普勒超声检查示动脉支架通畅。

2.2 穿刺点并发症

1例术后左侧肱动脉穿刺点血肿，血肿最大径4 cm，经压迫治疗后局段肱动脉血栓形成，术后24 h行开放手术取栓。随访15个月，左侧尺、桡动脉搏动正常，下肢缺血症状无复发，多普勒超声检查示动脉支架通畅。

1例左侧肱动脉穿刺点血肿并压迫正中神经，患肢桡侧3个半手指感觉麻木，行开放手术止血。术后14个月再次出现下肢缺血症状，CTA检查示支架内再闭塞，行球囊扩张术后靶血管恢复通畅。随访21个月，左侧尺、桡动脉搏动正常。

2.3 肾脏并发症

CIN诊断标准[6]：使用造影剂后72 h内，血清肌酐水平较术前基线水平升高≥25%或44.2 μmol/L，排除其他影响肾功能的危险因素。本组5例CIN，血清肌酐水平较术前增高51～117 μmol/L，(73.6±21.7)μmol/L，经水化及对症治疗3～5 d肌酐恢复正常，均未行透析治疗。分别随访9、13、14、22、39个月，血清肌酐正常。1例术后20个月CTA检查示支架内再闭塞，缺血症状不严重，未予干预，余4例下肢缺血症状无复发，多普勒超声检查示动脉支架通畅。

3 讨论

2007年发布的TASC Ⅱ指南推荐对于D型髂动脉病变采用旁路转流术，由于创伤大，医患普遍难以接受[7]。近年来，越来越多的血管外科医生采用腔内技术挑战D型病变[2]。对于TASC Ⅱ D型髂动脉病变，腔内技术引起的并发症在类型和危害方面均与开放手术不同，往往与闭塞病变的范围和程度关系密切，其中部分并发症如髂动脉破裂、动脉栓塞等，可导致严重甚至致命的后果，在实施腔内治疗过程中需要密切关注[3]。本组5例腔内操作相关并发症，2例穿刺点并发症，5例CIN，均经及时发现及早治疗后痊愈，未出现截肢、死亡等不良事件。

3.1 髂动脉破裂

髂动脉破裂出血是腔内治疗最为凶险的并发症，管壁严重钙化、内膜下开通、预扩球囊的口径过大以及支架的外扩张力是动脉穿孔破裂的主要原因[8]。对位于髂外动脉或髂总动脉远端的破口，覆膜支架多可获得较好的封堵效果；对位于近主髂分叉的髂总动脉破口，覆膜支架因缺乏足够的健康锚定区，则可能出现内漏而封堵不良[3]。即使锚定区充足，也因破口大小及血管内壁光滑程度等因素而出现封堵不完全。本组1例术中髂外动脉破裂，植入覆膜支架后仍存在造影剂外溢，考虑管壁钙化严重导致覆膜支架封堵效果不彻底，中转开腹手术。因此，在腔内手术中覆膜支架的准备不可或缺，但覆膜支架并不能解决所有动脉破裂问题，要求术者必须具备中转开放手术的能力[3]。我们认为开放手术是髂动脉病变腔内治疗术中动脉破裂出血的最后补救措施，术前必须有充分的心理准备、手术预案及相关科室协同配合。

术后迟发性髂动脉穿孔由于出血速度缓慢，临床症状隐匿，容易漏诊，如不及时发现及时治疗，更易导致灾难性后果。本组1例髂动脉裸支架植入术后2 h发生，患者虽无明显腹痛、腹胀症状，但出现心率增快及血压下降，立即造影证实髂外动脉支架中段有造影剂外溢，即予植入覆膜支架，得到了及时有效的救治。有关迟发性髂动脉破裂的报道并不多见，为避免其发生，在遇到病变钙化严重且为偏心性，预计球囊扩张后髂动脉破裂风险高时，一期植入覆膜支架应是更好的选择[7]。

3.2 动脉栓塞

开通病变过程中栓子脱落造成健康血管栓塞是常见的并发症，如栓子体积较大，不及时处理会引起严重并发症[3]。本组1例左侧髂总动脉起始部闭塞，经肱动脉入路开通病变失败后，重新选择左侧股动脉逆行穿刺顺利开通病变，但造影见对侧髂总动脉血流截断，分析原因为逆行开通左髂动脉时斑块脱落，行球囊扩张+裸支架植入治愈。如栓子的体积较小，往往堵塞远端末梢的微小血管，多不需要外科处理。本组2例术后患肢蓝趾征，均经保守治疗后治愈。对于血栓负荷较大的髂动脉闭塞病变，先行导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)，有助于减少远端健康血管栓塞的发生[8]。如因出血风险较高无法采用CDT，术中可使用保护伞对病变远端动脉进行预置保护，达到拦截栓子及取栓的双重效果[9]。

3.3 造影剂肾病(CIN)

CIN是腔内技术需要重点关注的系统性并发症，可造成心血管及肾脏的不良事件，增加近远期死亡率[10,11]。髂动脉硬化闭塞症患者常伴有糖尿病、高血压及心功能不全等CIN的危险因素，特别是D型髂动脉病变，因血管闭塞范围广，腔内技术开通难度大，术中使用造影剂总量较多，不可避免对肾脏造成不同程度的损害[11,12]。本组12例造影剂使用剂量为(180.8±20.7)ml，5例发生CIN，均经保守治疗治愈，未出现造影剂相关的严重不良事件。CIN缺乏标准有效的治疗方法，预防措施显得极为重要[11]，我们的经验是：①对于术前需使用造影剂的检查(如CTA、DSA等)，手术时间与检查时间应间隔72 h以上，避免短时间内重复使用造影剂[13]；②非离子型等渗造影剂(如碘克沙醇等)具有水溶性好、黏滞度低、不产生带电离子等优点，对肾脏损伤小，应作为首选[11]；③术前详细阅读影像资料，备足术中所需器具，术中充分利用路径图的引导作用和骨性标志的定位作用，减少造影次数；④围手术期充分水化可有效减轻肾脏负荷，是当前获得广泛肯定的预防手段，同时辅以碱化、前列腺素E1、他汀类等药物，也可取得有益的预防作用[10,14]。术后一旦出现CIN，需积极治疗保护肾功能，必要时行血液透析。

3.4 穿刺点并发症

穿刺点并发症主要包括穿刺部位血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤和穿刺动脉血栓形成等，多因穿刺及术后止血技术欠佳所致[15]。本组2例穿刺点并发症，均发生于左侧肱动脉，经压迫处理后，其中1例局段肱动脉血栓形成(肢体远端出现缺血症状)，另1例正中神经压迫(桡侧3个半手指感觉麻木)，均经开放手术治愈。穿刺点并发症将给患者带来额外的痛楚，甚至导致严重后果，需要规范的穿刺技术和术后处理[16,17]。对于肱动脉穿刺，因其管径较细，缺乏适用的血管闭合装置，人工压迫止血仍是主要方法，术后确切的止血和制动尤为重要。当使用8F及以上鞘管时，单纯采用压迫止血往往效果欠佳，我们的经验是解剖肱动脉直视下穿刺，术毕缝合动脉穿刺口，可有效避免上述并发症。

综上所述，TASC Ⅱ D型髂动脉病变腔内治疗引起的相关并发症，与闭塞病变的范围、程度、基础疾病及术者技术水平关系密切，为减少并发症发生，要求术前充分评估病变特点，选择合理的手术入路和方案，备齐各类器材，以及应急开放手术的准备，对并发症早发现、早处理，对预后至关重要。