人口老龄化背景下广西城镇职工基本医疗保险费用分析与对策研究

陆小玲，朱平华，陈 昊

（广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021）

人口老龄化已成为当今社会经济发展必须面对的重大问题。据预测，我国到2025年，60岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家；到2051年，中国老龄人口将达到巅峰，占总人口的 31%左右[1]，数量庞大的老年群体将带来沉重的养老负担、巨大的卫生需求、不断增长的医疗费用支出。人口老龄化问题必将给我国现行的医疗保障制度带来巨大挑战。城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一，分担了职工因疾病治疗而导致的经济风险。随着老龄化加剧，退休人员增加，老年人作为医疗消费的主要群体，身体机能的下降带来巨大的卫生服务需求，同时单基数缴费政策使医保费用面临压力。在老龄化进程加快的背景下,将会导致职工医保制度自身呈现出“系统老龄化”的趋势。十八大以后，我国提出健康中国战略，强调健康问题是重大的民生问题，要加大对医保的投入，规范医疗行为，控制医疗费用增长，但老年人口的增加，导致城镇职工医保费用的急剧增长，可能带来一系列的问题。

本研究以2013-2017年广西城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）时间序列数据为研究对象，以人口老龄化为切入点，深入了解广西老龄化背景下职工医保政策运行情况、基金收支结余以及医疗费用支出状况，分析人口老龄化对职工医保政策、基金及费用的影响，最后发现存在的问题，探析问题原因并提出相应解决对策。以期对广西卫生经济发展战略的制定、医疗保障制度的完善、医保基金的有效使用以及医疗费用的合理控制提供参考。

1 资料与方法

本文数据来源于广西壮族自治区社会保险事业局，收集整理2013-2017年广西城镇职工医保费用支出情况报表，以及《广西劳动和社会保障事业发展统计公报》，利用Excel、SPSS 17.0等统计进行数据统计和Logistic回归分析。

2 结果

2.1 参保情况

2013-2017年广西城镇职工医保参保人数不断增加，其中在职和退休参保人数逐年增长；总参保人数同比增长率由2.27%上升为4.03%，见表1。

表1 广西城镇职工基本医疗保险参保情况

2.2 基金收支情况

2013-2017年广西职工医保基金收入、支出、累积结余、统筹基金和个人账户的累计结余均呈增长趋势。个人账户累计结余占总结余的51%以上，高于统筹基金累计结余，提示个人账户沉淀过大。职工医保基金的收入和支出涨幅以2014年为最高，2015-2017年有所下降，但收入涨幅一直保持在10%以上，高于支出涨幅，提示医保基金利用率较低，见表2。

表2 广西城镇职工基本医疗保险的基金收支结余情况

2.3 职工住院人次与次均医疗费用

2013-2016年广西城镇在职职工与退休人员的出院人次、次均医疗费用总体呈逐年增加趋势，退休人员出院人次及次均医疗费用均远高于在职职工，见表3。

表3 广西城镇职工基本医疗保险职工出院人次及次均医疗费用情况

2.4 退休人员医疗费用支出构成

退休人员医疗费用支出在不同级别医疗机构中差别较大，其中，三级医疗机构费用支出最多，占总费用70%以上；2013-2016年各级医疗机构的医疗费用均呈逐年增长趋势，而2017年均减少。退休人员的住院费远高于门诊大病费用，且主要集中在三级医疗机构。这主要是因为退休人员为慢性病高发群体，门诊大病的诊疗活动分为前期住院治疗及后期疾病控制和康复，住院治疗主要在三级医疗机构进行，而社区或基层医疗机构主要负责疾病的控制和康复，见表4。

表4 退休人员的一、二、三级医疗机构门诊大病和住院支出情况 单位：万元

广西城镇职工医保费用按普通（急）门诊、门诊大病、住院分为3个部分。普通门（急）诊费用变化不明显，而门诊大病和住院费用逐渐增长。其中，在职员工的普通门(急)诊费用占比在57%以上，且逐年增加，明显高于退休人员。而在门诊大病与住院费用支出上退休人员占60%以上，远高于在职职工，2017年为90.7%，见表5。

2.5 回归分析

被解释变量分别是普通门（急）诊费用、住院费用和门诊大病费用，解释变量包括职工医保基金支出、65岁以上占总人口比重、退休人员出院人次、退休人员次均医疗费用。结果显示：①普通门诊医疗费用与职工医保基金支出、广西65岁以上人口比、退休人员出院人次存在显著正相关，P值分别为0.046、0.046、0.005、＜0.05。随着职工医保基金支出和老年人口的增加，普通门（急）诊费用也增长；退休人员次均医疗费用与普通门（急）诊费用无显著相关性。②住院费用与职工医保基金支出、广西65岁以上人口比、退休人员出院人次P值分别为0.033、0.047、0.005，＜0.05，存在显著正相关；与退休人员次均医疗费用无显著相关。住院费用与人口老龄化程度密切相关，普通门（急）诊费用的主要影响因素与住院费用基本一致。③大病门诊费用与退休人员次均医疗费用呈正相关，P=0.03；与职工医保基金支出、广西65岁以上人口比、退休人员出院人次无显著相关，见表6。

表5 广西职工基本医疗保险在职与退休人员医疗费用情况 单位：万元（%）

表6 普通门（急）诊费用、住院费用、门诊大病费用回归结果

3 讨论

3.1 医保基金累计结余较大，个人账户沉淀较多

我国人社部指导意见指出，医保资金的结余标准是医保统筹基金累计结余为6至9个月的平均支付水平,超过15个月平均支付水平为结余过多[2]。如表2所示，广西2017年医保统筹基金累计结余为128.76亿元，已达17个月的平均支付水平，提示医保基金累计结余过多。虽然广西住院统筹支出的医疗费用逐年上升，但2013-2017年，广西的基本医疗基金收入增幅高于支出增幅，同时，个人账户累计结余占比超过50%，说明个人账户沉淀多，基金使用效率总体水平仍较低，不能有效发挥好分担医疗费用、互助共济的作用。主要原因是基金账户使用范围小，医保基金利用效率低。

2017年，广西城镇职工基本医疗保险规定，个人账户使用仅限于参保人在定点医疗机构支付个人自付部分费用，定点零售药店购买目录范围内的药品、医疗器械和材料有着严格控制。2018年广西发布桂人社规〔2018〕7号文件[3]指出，要实行个人账户家庭共享。虽然有扩大个人账户使用范围之意，但是个人账户的使用范围相对北上广地区依旧较为局限，并不能很好地提高基金账户的使用效率，从而导致个人账户基金依然存余较多，医保基金的整体使用效率水平不高。

3.2 退休人员的医疗费用增长较快

2017年，广西实施的药品零加成改革减少了药品的费用支出，让医疗费有所下降。但从整体来看，退休人员医疗费用还是呈逐年上升趋势。其中，退休人员的门诊大病费用和住院费用呈刚性增长趋势，并保持在总医疗费用的61.56%和65.17%以上高水平，其次均住院费用远高于在职职工。说明随着老龄化的加剧，退休人员增加，退休人员的医疗费用快速增长，导致医疗费用负担加大。

医疗费用增长较快的根本原因是老龄化程度加剧。据广西人社部统计，2015年广西退休人员达到157.42万人，比2005年增加37.48万人，增长31.3%；保险福利费用(包括离退休金和医疗卫生等费用)为710.44亿元，占当年财政收入30.5%；与2005年相比，保险福利费用增加583.22亿元，增长4.58倍，比财政收入增幅高3.7个百分点。随着老龄化进程加快和卫生服务需求增加，导致医疗费用增长过快，社会负担逐步加重。广西作为劳务输出较大的省份，不少青壮年到珠三角等经济发达地区就业并参加职工医保，致使广西城镇职工参保人员中的老年人口比例增加，进一步加剧了职工医保参保人员年龄结构老龄化程度[4]。也是城镇职工参保人数增长缓慢的重要原因。

3.3 城镇职工医保制度与人口老龄化脱轨

我国城镇职工基本医疗保险制度实行单基数缴费政策，退休人员单位与个人均不再缴纳医疗保险费。由表5可知，医疗费用与老龄化程度呈正相关关系，提示医疗费用随着老年人口及退休人员的增加而增加。2017年广西开始对个人账户制度进行改革，加上药品零加成改革的效果，使支出减少，但退休人员占比整体基数依然十分巨大，且个人账户结余占主体地位，从整体上看依然是一个明显上升趋势。因此，单基数缴费政策与广西当前人口老龄化现状不符，即退休人员增加、缴费人数减少与老年人卫生费用支出增加的局面并存。广西城镇职工医保参保人员年龄结构老龄化日益突出，单基数缴费政策在老龄化的背景下从3个不同的角度下产生不同风险，从而导致职工医保制度与当前人口老龄化状况脱轨。

从医保制度设计角度看，城镇职工医保实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，短期可实现互助共济，但在单基数缴费政策下医保统筹基金中退休职工的医疗支出全部由在职职工承担，长此以往将导致“代际转移”[5]，影响制度的可持续性，而产生制度风险。从筹资角度看，人口老龄化导致负担系数上升，实际缴费人群减少而受益人群有所扩大，将增加基金正常运行压力，造成基金风险。从基金使用角度看，由于老年人患病率高，医疗需求大，是消耗医保基金和医疗资源的主要群体。

4 对策及建议

4.1 改革个人账户，提高基金使用效率

4.1.1 扩大个人账户使用功能

目前各地积极探索个人账户制度改革，但是成效并不明显。其改革重点应是扩大个人账户的使用功能，主要做法包括以下4点：一是扩大个人账户使用人群，实行家庭共享，可用于支付亲属个人自费的门诊或住院费用；二是增加个账使用的定点医疗机构，方便参保人员就医；三是扩大个人帐户在定点零售药店的使用范围，在原有药品范围的基础上进一步扩大到常用的医用物品，国食健字保健品等；四是用于家庭定期体检和老年人慢性病筛查等用于疾病预防和控制的相关项目费用支付。

4.1.2 建立老龄化医疗风险基金

广西城镇职工基本医疗保险结构老龄化突出，老年人自身体质退行性改变与衰老，各种慢性病患病率高。在单基数缴费政策的影响下，老年人享受的医疗保险费用主要由在职职工分担，社会保险代际原则也是医疗保险基金老龄化风险的根源所在[6]。同时，由表2可知，广西职工医保基金累计结余大，医保基金利用效率不高。因此，对“老龄化医疗保险基金”的探索不仅是在老龄化高危期化解风险的备用金，也是提高医保基金利用效率的有效手段，这对医保统筹基金的可持续性具有重要的战略意义。

4.2 加强老年健康保险服务，提高健康管理能力，合理控制医疗费用

4.2.1 大力发展针对老年群体的健康保险服务

商业医疗保险是调节人口老龄化下医保基金风险的有效杠杆。发展老年群体健康保险服务的主要做法包括两个方面。一是开发老年群体保险。我国商业保险发展战略和思路应与社会需求相适应。着重开发家庭型产品、针对老龄化趋势的健康险产品或健康管理相关的产品等，例如：与特定慢性病挂钩的长期投保型长期护理保险产品、家庭型体检保险产品等[7]。二是投资老年护理产业。借鉴国外经验，放宽老年护理不动产项目限制条件，允许商业保险资金投资于老年护理院等，便于吸收民间资本进一步拓宽护理产业领域，提供多层次、多样化的护理服务。

4.2.2 建设健康社区，提高老年人健康管理能力

社区卫生院作为居民健康的守门人，主要任务是加强疾病的预防和控制，进行常见病的诊疗服务，开展社区健康教育活动。因此，建设健康社区对预防疾病，控制老年人医疗费用有重大意义。建设健康社区首先要加快基础卫生服务人才队伍建设，提升基层医疗服务能力与质量；其次，可以针对老年人医疗需求的特殊性，对实行缴费的退休人员按人头每年划拨一部分基金，用以安排退休人员每年的健康检查；最后通过社区开展灵活多样的健康教育活动加强健康管理，建立老年人健康档案管理制度，提高老年人的自我管理意识和健康意识。

4.2.3 控制医疗费用

通过开发商业保险为老年群体提供更多的健康险产品或健康管理相关的产品，并为其提供护理服务。同时，建设健康社区，加强疾病预防和健康检查，提高老年群体的医疗知识水平和自我健康管理意识。从根源上减少疾病的发生，降低医疗费用，减缓医疗费用的增长。

4.3 控制城镇职工基本医疗保险风险

4.3.1 探索退休人员医保筹资模式

退休人员不再缴费政策源于我国社会经济发展不同历史时期的轨迹，显然与当前老龄化加剧的现状不符，探索退休人员医保筹资模式是解决职工医保制度风险的有效方式之一，探索该模式应明确“三方”责任共担。首先强调退休人员承担个人责任。陈刚等学者认为，按2%的缴费率计算退休人员个人缴纳部分的医保费用，可以有效地增强医保基金的可持续能力[8]，而当前养老金持续10%的增长趋势可有效保障退休人员有充足的缴费能力[9]。因此，退休人员缴纳医保费用不会给自身带来太大负担。其次，政府和企业应承担责任。通过减免企业税收的方式鼓励企业承担退休人员的医保补充责任，并对承担责任有困难的企业给予一定的经济补贴，以提高政府对企业的支持力度，既减轻企业负担又有力地推动退休人员医保缴费机制的建立。

4.3.2 拓宽医保基金筹资渠道

拓宽医保基金筹资渠道是增加医保基金、抵抗基金风险最为直接的一种手段。首先，扩大老年医疗保险基金来源。政府要加大对退休人员医疗保险资金投入，将国有股减持所形成的社保基金按一定比例划拨给医保基金。其次，探索与人口老龄化相适应的基本医保筹资机制。调整单基数缴费政策，设定合适的基本医保缴费比例。最后，设立卫生福利彩票，并统筹其它福利彩票公益基金用于老年医疗保障事业发展，在一定程度上弥补退休人员医疗保险费缺口。

4.3.3 完善监督机制与加强宣传教育并济

建立有效的监督体系是控制城镇职工医保“公地效应”风险的有效途径。首先要完善医疗保险的法律法规，对为牟取利益滥用权力，浪费医疗基金和资源的医疗机构及药店严惩不贷，行政与刑事处罚并用而不是简单的警告和罚款。其次，加强网络信息化，完善医保大数据，推进大数据在医保智能监控中的应用，强化互联网监督系统，实现医保智能监控与医保监管人员实地检查相结合。