基于DRG的新疆某三级医院护理单元绩效管理模型构建与评价

郭 静，林栋羚，何 丽，范 珊，杨 丽，陈 霞

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054）

2017年6月，国家卫健委在29个省市启动了疾病及诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费试点工作，新疆作为试点城市之一。经过2年的探索，付费改革工作稳步推进，成效初显。随着改革的深入，绩效分配结构的调整与优化成为公立医院改革的重点。国务院《关于深化收入分配制度改革的若干建议》与《新疆医疗卫生机构工作人员收入分配制度改革指导意见》指出，绩效管理应当在以生产要素分配、按劳分配为基础的前提下，进一步突出不同工作岗位间效率、风险、质量、技术及难易程度的差异性，在兼顾公平的同时实现优绩优效，充分调动医护人员工作积极性。回顾国内相关研究，DRG这一工具更多被用于评价医疗服务能力、质量、专科发展等领域[1]，在护理绩效管理中的应用报道较少。有研究显示，目前护理绩效管理虽然对护理工作难易程度有所考量，但实际分配过程中更侧重于工作数量，具有一定的不公平性[2]。本研究以某院不同临床专业护理单元为研究对象，构建评价模型，探讨DRG对护理单元绩效结构的影响，为DRG在护理绩效管理中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某三级综合医院共有101个护理单元（临床61个，占比61.40%；非临床40个，占比38.60%），1386名护理人员（临床1109人，占比80.01%；非临床277个，占比19.99%）。研究以2020年1-12月，为92,013名出院患者提供服务的61个临床护理单元为研究对象，基础数据分别来自于以下2类信息数据库：①护理管理系统（Nurse lnform ation System,NIS）导出护理费费用、护理操作类型与数量、护理操作并发症（感染、穿刺意外、机械通气意外等）、护理不良事件（跌倒、压疮、坠床、血栓）、护理级别（特级、一级、二级、三级）信息。②病案信息管理系统导出出院患者病案首页信息。采用国家卫健委版DRG分组方案[3]（CN-DRG），排除以下6类信息：①孕产妇生产及新生儿信息错误1579条(25.38%)。②主要诊断选择不恰当1187条（19.08）。③非标准编码1049条（16.86%）。④诊断无法进入DRG分组946条（15.21%）。⑤诊断不规范804条（12.92%）。⑥手术操作无法进入DRG分组656条（10.55%）。排除数据6221条（6.77%），纳入数据85,792条，入组率93.23%。

1.2 方法

1.2.1 研究方案

DRG方案是将病情严重性、复杂性、疑难程度等不可量化的临床诊疗指标进行量化后用以管理的科学评价方案[3]，护理分级是在综合考虑患者病情轻重缓急情况下，为患者提供不同等级的护理服务[4]，从目标来看，二者初衷是一致的，然而在护理实践中，患者情况往往难以客观评价。基于这一思路，研究首先构建以护理分级为主、DRG指标为辅的绩效管理模型(模型一)，由于该模型无法体现护理服务复杂性，故在此基础上引入服务产出、服务质量、服务效率3个维度5项DRG指标（见表1），重新构建评价模型（模型二）。

表1 DRG评价内容

1.2.2 建立模型

通过以下5个步骤建立评价模型：①护理绩效指标标准化：借鉴丁凯雯[5]护理单元绩效管理模型构建经验，护理级别构成=一级护理天数/患者在院天数+（特级护理天数/患者在院天数）×1.6。以床护指数与每护理人员承担权重来评价护理单元负担。②运用秩和比法（Rank Sum Ratio，RSR）建立矩阵：根据绩效管理目标确定高优指标（服务产出、质量）和低优指标（工作效率）。根据数值，从小到大对高优指标进行编秩，秩次高则绩效优，低优指标与之相反[6]。为便于分析，本文使用整次法进行倒序编秩，秩次低则绩效优，其中，RSRj为秩和比，Rj为护理单元项目的秩，η为护理单元数，δ为评价项目的个数。③秩转换：RSR赋值0～1，当RSR=1时，对值平方根反正弦计算，以X=（1-1/4）进行转换，该情况下认为X近似正态分布，其公式分别为④根据参数统计法计算RSR：以RSR为应变量，概率单位X为解释变量进行线性回归，方程为：RSR=0.1562+0.1016X,(P=0.000，R2=0.817)。⑤根据RSR进行分等：参考最优分等原则，分为优（RSR＞0.5）、良（RSR：0.3～0.5）、差（RSR＜0.3）3等。

1.2.3 统计学方法

在信息录入与分析过程中使用的软件有WPS 1.0和SPSS 17.0。统计方法包括：两组间方差齐性检验采用F检验；方差齐性组间均数比较采用单因素方差分析，方差不齐组间均数比较采用Kruskal-WallisH检验；Pearson相关分析来比较两两变量的相关性，在α=0.05的检验水准下，P＜0.05判定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理分级绩效评价结果

取一级、特级护理正向顺位前30的护理单元加以分析，心脏中心一病区位于RSR第1顺位，一级、特级护理位于8顺位，CMI位于第2顺位，DRG总量位于第7顺位；从一级、特级护理占比来看，新生儿重症位于第1顺位，RSR第7顺位，CMI位于第10顺位，DRG总量位于第11顺位；从医疗难度来看，心外一科位于第1顺位，RSR第3顺位，一级、特级护理位于5顺位，DRG总量位于第23顺位；各护理单元中3个（5.36%）位于优档（RSR＞0.5）、49个(87.50%)位于良档（RSR：0.3～0.5）、4个(7.14%)位于差档（RSR＜0.3），各档差异具有统计学意义（F=78.921，P＜0.05）。Pearson分析显示，护理级别与CMI显著相关（r=0.727，P=0.012），为进一步分析不同护理单元技术、难度的影响，下一步将引入DRG指标，构建新的评价体系，对护理绩效进行更深层次评价，见表2。

表2 不同护理单元医疗服务情况 （n=30）

续表2

2.2 运用DRG对护理单元绩效评价

在原有模型基础上引入CMI构建新的评价体系，计算CMI顺位前30护理单元RSR（表3）。从护理单元构成来看，CMI前30顺位中外科护理单元有18个（60.0%），内科12个（40.0%）。从RSR顺位变动来看，新生儿重症、重症医学、急诊重症分别由之前的10、4、7上升至1、2、4；除心脏外一科顺位无变化外，心脏中心一病区、神经外三科、烧伤一科分别由之前的1、2、12下降至10、9、23；56个护理单元平均变动6.4个顺位。调整后的体系中，19个（33.93%）护理单元位于优档（RSR＞0.5）、31个（55.35%）位于良档（RSR：0.3～0.5）、6个（10.70%）位于差档（RSR＜0.3），各档差异有统计学意义（F=43.128，P＜0.05）。

表3 引入DRG各护理单元RSR （n=30）

2.3 不同RSR分档护理单元效率与负担情况

分别取各挡排序前3的护理单元为对象，对9个护理单元工作负担、效率、人员配置情况加以评价。每护理人员承担权重、时间与费用消耗指数由DRG分组器测算得出，床护指数为各护理单元床护比与平均床护比的比值。经四舍五入后，新生儿重症、心外一科低于1，重症医学、肝病一科、肛肠一科、泌尿外三科等于1，关节外二科、消化一科、血液二科大于1，其中血液二科是均值的2.03倍。心外一科每护理人员承担权重最高（5802.665），关节外二科最低（2911.788）。3个护理单元时间消耗指数＜1，6个护理单元≥1。1个护理单元费用消耗指数＜1，8个护理单元≥1，见表4。

表4 9个护理单元配置与运行情况

3 讨论

3.1 引入DRG后护理绩效管理体系更加公平

模型一中，心外一科、心脏中心一病区、神经外科收治的多为重大疾病、手术患者，虽然技术（CMI）三处于领先优势，但年患者量相对较低，故一级、特级护理占比较低。因此以护理级别绩效评价模型中66.07%的护理单元处于良档，这与实际情况存在一定差距，故认为该模型并不能较好对护理绩效进行调控。为验证DRG对护理绩效结构具有调控与优化的假设，以不同分档具有代表性的3个护理单元加以分析论证。由于模型二引入了CMI，医疗技术难度较高、患者病情复杂的3个重症护理单元受影响较大，RSR变化显著。其原因主要在于新生儿患者病情变化快，随时可能出现危及生命情况，对护理质量和数量需求高，护理难度大，模型二中其RSR发生了9个顺位变动，位于第一顺位，符合现状。虽然烧伤一科患者护理难度较大，但患者病种结构以重大疾病为主，周转慢，DRG总产量低，故模型二中护理绩效产出低于模型一。经呼吸一科治疗后患者病情平稳后转至呼吸二科进一步治疗，故呼吸二科患者对护理质量要求并不高，所消耗的护理资源较低。引入CMI后各护理单元RSR顺位呈现出此消彼长的局面，但总体变化趋于平衡，与实际相符。

3.2 优化人力配置，加强质量管理

前述分析显示大部分科室费用消耗高于本地区标杆值，这与护理不良事件导致医疗资源过度消耗有关[7]。敬洁等人[8]研究显示，治疗疾病的平均技术难度水平（CMI）、护理服务能力与护理不良事件产生具有正相关性。从目前国内DRG试点医院成效结果来看，医保部门是根据DRG点数支付患者费用，因护理意外而消耗的资源将由医疗机构自行担负，意味着护理管理中应以质量管理为抓手，规范护理操作、降低不良事件。研究还发现，某院绩效结构位于优、良档的部分科室护理人力资源配置中存在资源浪费与资源不足的局面，关节外二科、消化一科、血液二科每护理人员承担权重较低，但床护指数较高，意味着高于床护配比基数的那部分护理人员并没有创造应有的劳动价值，此类护理单元应当加以重视。

3.3 规范病案首页护理信息填写

在分组过程中发现，由于病案首页护理不良事件填报不规范使得DRG评价功能下降现象较为普遍，如患者入院前已存在褥疮，但在护理过程中没有发现，或已发现但将入院病情错填为4（入院后发生），导致其分组至“伴有一般合并症与并发症组”，降低分组权重。此外还应当注意治疗方式与时间的填写，如气管切开下实施大于96h的有创机械通气和非切开状态下进行气管插管小于96h有创机械通气以96h为临界条件，但权重相差3～4倍，护理难度存在较大差异。鉴于此类情况对医疗卫生机构获得医保支付有重要影响，故建议认真审核患者基础护理信息，保障护理管理系统中护理分级信息准确性与完整性，确保评价结果真实可靠。

3.4 提升护理路径管理的可行性建议

传统护理绩效是以护理分级时数为考量而无法兼顾病种、临床表现，DRG的引入为护理绩效管理提供了参照，基于此，提出提升护理绩效管理公平性的3点可行参考建议：①提高护理服务患者满意度：为实现护理服务质量可持续提升，基于DRG同质性疾病分组这一思路理念，可考虑将护理服务相似、护理资源消耗相近的患者划分为同一护理单元，提供无差别护理服务[9]，将剩余护理资源用于提升患者满意度。②优化人力资源：以肝胆包虫病外一科与内分泌一科为例，2护理单元床护指数比值趋近于1，说明在人员配置上2科室差异不大，但前者每护理人员承担权重高于后者2倍之多，因此需要对人员配比或护理绩效分配进行调整。据此提示护理绩效结构调整除需考虑护理分级外，还应对患者病情严重性、复杂性加以考量。③保障护理安全：有效运用DRG死亡风险分级，在满足死亡低风险患者护理服务基础上，保障死亡风险较高的患者拥有更多护理资源，以此降低患者死亡风险。

3.5 创新及不足

研究通过比较不同模型中各护理单元不同分档的变化，探讨了DRG对不同护理单元绩效管理的影响，有助于管理部门客观公正对护理工作展开评价，具有一定实际意义。由于护理分级仅能大致体现护理工作的难易程度，无法具体到各病种，为提升护理绩效不同医疗机构人为提高护理级别、滥用一级护理情况并不少见[10]，导致患者获得的护理级别与实际提供的护理服务并不一致，相关部门并不能针对病种护理难度而做出相应的护理服务管理及绩效结构的科学策略调整，通过DRG调整后，护理单元RSR平均变动6.4个顺位，最高达到15以上，从而体现了不同疾病对护理能力、质量、效率的要求存在一定差异，本次评价以护理单元为最小研究单位，没有具体到个人，故后续研究的开展还应注重个人职称、工龄等因素的影响。