医共体背景下我国乡镇卫生院医疗服务能力提升的政策量化分析

张 微，舒 涛，李 航，刘国琴

（1.遵义医科大学管理学院，贵州 遵义 563006；2.遵义医科大学第二附属医院，贵州 遵义 563006）

乡镇卫生院是县域医疗服务网络的中间枢纽，其医疗服务能力不足将严重阻碍“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的分级诊疗模式的实现，从而影响新医改的顺利进行[1]。政策工具，又称政府工具或治理工具，是指公共政策主体为实现公共政策目标所能采用的各种手段的总称[2]。政策工具作为政策制定目标和政策实施结果之间的桥梁，具有非常重要的作用。本文对我国医共体建设背景下国家层面颁布的与乡镇卫生院医疗服务能力相关的政策文本进行量化分析，清晰把握当下我国在乡镇卫生院医疗服务能力建设与提升中，政策工具使用特点和政策利用趋势，并发现其存在的不足，为后续相关政策的制定与优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“乡镇卫生院医疗服务能力”和“基层医疗服务能力”为关键词在国务院及国家卫健委官方网站进行检索，获取自2017年我国推行医共体建设以来与乡镇卫生院医疗服务能力相关的政策文件，检索时间段为：2017年4月26日至2020年10月30日。

1.2 纳入与排除标准

为保证所纳入研究政策文件的有效性，基于以下原则对政策文件进行筛选：纳入标准：①文件是国家层面颁布的，且包含乡镇卫生院医疗服务能力提升的具体政策措施；②文件是2017年4月26日颁布的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）及之后的文件。排除标准：文件中仅有关键词，但是无实际政策描述的，按照纳入与排除标准，最终筛选得到政策文件24份。

1.3 政策文件的基本情况

从发文机构看，国务院办公厅共计发文12份，国家卫健委共计发文11份，1份是中共中央办公厅与国务院办公厅联合发文；其中，有10份文件是两个部门及以上的联合发文。从时间维度看，2017年共发文5份，2018年共发文10份，是4年中政策发布最多的一年，2019年共发文5份，截止2020年10月30日共发文4份。

1.4 研究方法

1.4.1 构建政策量化二维分析框架

本文通过构建政策量化二维分析框架，对24份政策文本进行量化分析。

X维度：根据Rothwell&Zegveld[3,4]对政策工具的分类方法，从供给、需求和环境3个方面对政策文本进行量化分析（见图1）。基于前期相关文献研究基础，结合课题组讨论意见，最终确定需求型工具是对乡镇卫生院服务能力提升起直接拉动作用的，包括医保支付、药品调控、服务价格改革等；供给型工具对乡镇卫生院医疗服务能力提升起直接推动作用，包括资源配置、人才队伍建设和专业技术能力提升等；环境型工具则是对乡镇卫生院外部环境的优化，包括监督监管、完善政策配套、协调统筹发展等方式，见表1。

Y维度：由于医共体背景下乡镇卫生院医疗服务能力的提升需要多层次多方参与，所以Y维度采用Valentijn[5，6]的彩虹模型，使用系统整合、组织整合、专业整合、临床整合、功能整合、规范整合6个工具对政策文件进行量化分析，其中宏观层面包含系统整合，中观层面包含组织整合和专业整合，微观层面包含临床整合，支持层面包含功能和规范整合[7-9]（见表2）。基于此，本文构建了乡镇卫生院医疗服务能力提升的政策二维分析框架，见图2。

图1 政策工具对提升乡镇卫生院医疗服务能力的作用机制

表1 X维度政策工具分类及定义

表2 Y维度政策工具分类及定义

图2 乡镇卫生院医疗服务能力提升政策二维分析框架

1.4.2 文本编码及分析方法

通过对上述文件的浏览，发现颁布的政策文件最多为3级标题，因此本文按照“政策编号-一级标题-二级标题-三级标题/章节”对24份文件进行编码（见表3）。编码结束后，录入SPSS 17.0软件，利用构建的政策量化二维分析框架进行统计分析。

表3 政策工具编码示例

2 结果

2.1 X维度统计情况

使用需求型、供给型、环境型政策工具共189条，其中需求型工具47条、占25.0%，供给型工具85条、占44.9%，环境型工具57条、占30.1%，见表4。

表4 X维度政策工具分布统计表

2.2 Y维度统计情况

由于在具体政策条目编码过程中，根据Rothwell&Zegveld政策工具总结的条目和彩虹模型各维度有所区别，在Y维度编码过程中排除了与其政策工具含义不同的政策条目，所以两者的政策总条目数量并不完全一致。Y维度政策工具中，支持层面、中观层面、宏观层面和微观层面分别占41.5%（68/164）、32.9%（54/164）、21.3%（35/164）、4.3%（7/164），见表5。

表5 Y维度政策工具分布统计表

3 讨论

3.1 政策工具框架体系较为全面、均衡

中央政府使用的供给、需求、环境3个类型的政策工具各自占比均超过了总条目的1/5，并且对宏观、中观、微观、支持各个层面进行了全面的干预，较为均衡，这些政策工具的组合使用使得我国乡镇卫生院医疗服务能力得到了显著提升。但从分析结果中看到，各类政策工具在具体使用中“过溢”与“不足”的情况并存，政策工具的运用存在一定问题，需要进一步优化。如需求型工具的使用不足供给型工具的一半，且需求型工具对乡镇卫生院医疗服务能力提升起直接拉动作用，若使用不足，很可能使政策效力弱化[10]，阻碍乡镇卫生院医疗服务能力提升。

3.2 X维度分析

3.2.1 需求型工具以医保支付占绝对主导

进一步分析发现，需求型工具中使用最多的是医保支付20条，几乎占需求型工具的一半。一方面与我国深化医改中坚持“医保、医药、医疗”三医联动密切相关，以医共体建设为契机，乡镇卫生院作为医共体的成员单位，其议价能力的提升有利于推动医保基金加强管理，强化收支预算管理理念，降低流动性风险，实现医保合理控费[11]；其次，不同的医保支付方式能够显著影响医疗机构、医生的首诊、转诊行为和诊疗策略[12]；最后，医保支付方式改革是转变患者诊疗行为的有效方法，将患者引导至乡镇卫生院就医，该方法不仅能减轻患者经济压力，还能提高医疗服务质量[13]。另一方面，医保支付工具比例过高也有可能是因为政策失灵，无法冲破人们优先选择优质医疗资源的就医理念，政府不得不三令五申、反复使用医保支付政策工具[14]。

医共体建设背景下，我国乡镇卫生院的医疗服务开展范围明确，即主要负责区域内常见病、多发病的诊疗救治工作，并配合县级医院做好上下转诊。但转诊服务工具的使用仅5条，这很有可能是我国现阶段双向转诊不畅的政策障碍因素。

使用最少的是服务价格改革，仅2条。虽然我国破除了“以药补医”“以材料补医”旧况，逐步转向为“以技补医”，但实际情况是大部分乡镇卫生院存在调价及拨款补偿不足。其次，目前我国最新的全国医疗服务价格项目技术规范为2012年版，截止2020年有8年未更新，价格改革未能贴合乡镇卫生院医疗服务实际发展需求。而服务价格是体现医务人员价值的最直接手段，在实施基本药物制度的同时，不及时调整医疗服务价格，导致医疗服务项目定价不能真实体现医疗服务的知识价值、技术价值和风险成本，直接打击乡镇医务人员的工作积极性[15]。

3.2.2 供给型工具以解决“缺人”状况为重点

供给型工具中，人才队伍建设及培养使用最多（28条），这和我国乡镇“缺人”的现状密切相关。目前我国乡镇卫生院普遍存在优质卫生人力资源匮乏和基层医疗卫生人员水平较低的现象[16]。资源配置使用最少（5条），一方面，这可能与近几年我国一直在致力提升乡镇卫生院的硬件设施有关；另一方面，则有可能是中央政府意识到资源配置的不足可以在短时间内得以解决，但是由人员能力不足导致的硬件设备使用不当和闲置情况却难以及时改善，所以当下仍将解决“缺人”的问题作为重点。

3.2.3 环境型工具中，协调统筹发展和监督监管工具运用明显不足

环境型政策工具中，完善政策配套使用最多，有21条，说明中央政府已经意识到仅仅指明乡镇卫生院医疗服务能力提升的方向还不够，必须配套政策执行方案。协调统筹发展和监督监管使用最少，均为7条，由于政策内容的复杂性，且乡镇卫生院无论是资源配置、战略决策、人事管理、价格制定都受到所属各级行政部门的影响甚至支配[17]，在执行过程中往往需要面对复杂的部门协调问题，缺少协调统筹工具，很可能导致部门之间的相互推诿和扯皮，而监督监管的不足，则会导致政策执行不到位的情况发生。两类工具的不足均会影响政策执行效果，或违背政策制定的初衷。医共体建设背景之下，乡镇卫生院医疗服务能力的提升需要多方共同参与，基于政策配套的不断完善，各行政职能部门的积极主动配合、协调统筹和监督监管的不缺位是保障政策发挥良性作用的基础。

3.3 Y维度

3.3.1 微观层面政策工具使用严重不足

微观层面政策工具使用最少，仅7条。这可能是由于目前乡镇卫生院“造血”功能较弱，想要依靠自身为居民提供全方位的医疗服务存在实际困难，所以政策更加注重从宏观、中观和支持层面对其进行“输血”，但医疗整合是一个动态、连续的过程，其相互连接、环环相扣，各整合层次构成合理才能使整体功能大于各要素功能的简单相加[10]，各层面工具所占比例的不均衡，势必导致医疗服务能力提升受到掣肘。

4 建议

4.1 健全和完善政策工具体系

合理调配需求型、供给型、环境型工具的比例。增加需求型工具的使用，如对已经使用较多的医保支付工具，不再一味追求该类政策工具的数量，而是以发挥现有医保政策工具的最大化效用为基础，选用多元化的政策工具组合，增加改革服务价格工具的使用，因地制宜，科学动态地调整医疗服务价格达到补偿水平；完善乡镇卫生院经费补偿办法，实行核定任务与定额补助挂钩、适时动态调整，以便更好地体现基层医务人员医疗服务的价值[18]，激励其开展更多服务的积极性。其次，医共体建设要求充分发挥乡镇卫生院的中间枢纽作用，应当增加转诊服务工具的使用，对此政府应及时出台疾病转诊指南，定期对上级医院医生进行双向转诊流程及转诊指征的培训、考核[19]，加大对县、镇两级转诊平台建设的财政支持，促进转诊信息平台区域内的互联互通，并对相关人员进行定期培训。

4.2 多措并举提升医务人员能力

以医共体建设为契机，通过上级医院优质医疗人力资源下沉促进专科技术和全科医疗技术的发展，以对口帮扶、临床带教等手段提升乡镇卫生院医务人员的技术。其次，引导乡镇卫生院医务人员参加更高层次学历教育，相关的医学院校也应制定针对乡镇卫生院人员的学历提升计划[20]。最后，应结合乡镇卫生院医务人员工作实际需求，开展适宜的继续教育和医疗服务技术提升培训，不断提升乡镇卫生院医务人员的医疗服务能力。

4.3 科学合理运用协调统筹、监督监管等政策工具，避免政策冲突

在配套政策逐步完善的基础上，应加强政府各行政部门之间的协调统筹，通过提前沟通与协商，避免政策执行时行政部门之间相互推诿扯皮。同时，也应及时监督反馈政策执行产生的实际影响，使相关政策能够及时调整，避免政策之间相互矛盾冲突，影响政策执行效果。同时，也不能矫枉过正，导致乡镇卫生院的医疗服务能力提升束手束脚，影响建设成效。

4.4 优化临床整合工具占比，使其充分发挥作用

增加临床整合工具的使用，首先，应借力医共体建设，规范县、镇两级医疗机构开展医疗服务的适宜范围，避免服务同质化，改变两级医疗机构原本的竞争关系。目前，县镇两级医疗机构所开展的服务范围已经比过去更具合理性，但仍需要进一步细化服务适宜范围。其次，乡镇卫生院自身应通过家庭医生签约服务、远程医疗服务，为患者提供连续可及的医疗服务，不断提升患者的就诊满意度。最后，结合电视、广播等传统宣传平台和官方微信公众号、短视频等新兴网络宣传平台，提高乡镇居民对政策和乡镇卫生院服务开展现状的知晓度，及时更新居民对乡镇卫生院的固化认知，优化乡镇卫生院发展的外部环境。