基于DEA-Tobit模型的上海市53家医联体效率评估分析

宗 莲，王贤梅，何 凡，孟 杨，金春林，张晓溪

（1.宝山区疾病预防控制中心，上海 201901；2.南京审计大学，江苏 南京 211899；3.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031）

医疗联合体（以下简称“医联体”）是以区域内大型综合医疗机构为核心，联合其他医疗机构组成的医疗机构联合体[1]。区域医联体建成后，其运行效率如何、该如何评价、效率评价结果对医联体发展有何指导意见，这些都将影响医联体的发展方向[2]。本文旨在以上海医联体为研究对象，结合投入产出指标和效率评价结果，运用DEA模型对上海市53家医联体效率结果进行分析，以期为其区域医联体一体化发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究抽取上海市53家医联体为研究对象，收集2015年和2019年的面板数据，总计形成个53决策单元（DMU），见表1。

1.2 研究方法

运用DEAP Version软件,计算2015年和2019年不同组别区域医联体的效率得分情况，其中crste是综合效率（规模报酬不变模型的技术效率)，vrste是纯技术效率（规模报酬可变的技术效率），scale是考虑规模收益时的规模效率（规模效率）。

数据包络分析（DEA）是一种由运筹学、管理学、数理经济学等多种学科交叉形成的非参数评价方法，借助数学规划模型来评价具有多维投入变量和多维产出变量结构的决策单元之间的相对效率，基于数据的绩效评价和改进的工具[3]。DEA模型中有两大基本模型：CCR模型和BCC模型。CCR模型作为最经典的DEA模型，主要适用于评估规模报酬不变时决策单元的效率情况；BCC模型用于研究决策单元规模报酬可变情况下的效率评价，即在约束条件里加上规模报酬可变约束[4]。

我国医联体规模报酬不变的假设（CCR模型）与实际差距较大，因此本文选取BCC模型（DEA中规模报酬可变模型）对我国医联体合作效率进行实证分析[5]。本文构建BCC模型如下：

其中，m表示输入个数，r表示输出指标个数，Xpio和Yqio表示第io个决策单元的第p项输入和第q项输出，为松弛变量，为剩余变量，ε在运算中取正的无穷小，表示非阿基米德无穷小量。0≤θ≤1，θ表示第j个决策单元的效率值。规模效率和纯技术效率可通过BCC模型计算得出，规模效率（scale）与技术效率（vrste）值的乘积等于综合效率（crste）[6]，见表2。

表1 上海市区域医联体编号

表2 综合效率、技术效率和规模效率取值与评价项目投入产出效益的关系

1.3 指标选取

本研究对国内外医院效率评价的投入产出指标体系进行系统地梳理和总结，国内外研究者在投入产出指标的选择上大同小异，研究者主要从人力资源（如医生数、护士数等）、设备设施（如床位数）、资金投入（如总支出、运营成本、固定资产等）等方面选取投入指标，从医院服务量（主要是门诊、急诊和住院服务）、资金产出（如总收入等）等方面选取产出指标[7]。参考上述研究，根据投入产出指标的重要性、可获得性、相关性和灵敏性，本文以核定床位数和卫生技术人员数作为投入指标，以门急诊人次数和出院人数作为产出指标[8]。

2 结果与分析

2.1 DEA投入产出指标的描述性分析

2019年核定床位总数较2015年增加1万余张，2015年核定床位数最多的医疗机构为上海市东方医院，2019年核定床位数最多的医疗机构为复旦大学附属华山医院；2019年卫生技术人员总数较2015年增加2.5万余名，2015年和2019年卫生技术人员数量最多的医疗机构均为复旦大学附属中山医院；2019年门急诊人次数较2015年增加240万人次，2015年门急诊人次数最多的医疗机构为上海交通大学医学院附属新华医院，2019年门急诊人次数最多的医疗机构为上海交通大学医学院附属第九人民医院；2019年出院人数较2015年增加132万人次，2015年出院人数最多的医疗机构为上海交通大学医学院附属仁济医院，2019年出院人数最多的医疗机构为复旦大学附属中山医院，见表3。

表3 2015年和2019年DEA投入-产出指标的描述性分析

2.2 上海市区域医联体联动效率描述分析

2.2.1 2015年和2019年效率分析

2015年，全市53家医联体中，13家医联体效率值呈现规模报酬递增，29家医联体效率值呈现规模报酬递减，11家医联体效率值呈现固定规模报酬。综合效率、技术效率和规模效率得分均为1的有8家，分别为：序号5-徐汇区上海中医药大学附属龙华医院学科项目型医联体、27-宝山区中医药大学附属曙光医院中医医联体、33-以东方医院（南院）为核心的三林地区医疗联合体、38-仁济-嘉定医联体、39-东肝-嘉定医联体、40-市一-嘉定医联体、44-曙光医院-方塔中医医院医联体、53-新华-崇明区域医疗联合体（新华医院崇明分院）。

2019年，全市53家医联体中，10家医联体效率值呈现规模报酬递增，36家医联体效率值呈现规模报酬递减，7家医联体效率值呈现固定规模报酬。综合效率得分为1的有7家，技术效率得分为1的有7家，规模效率得分为1的有6家，相对总体有效。其中综合效率、技术效率和规模效率得分均为1的有6家，分别为：序号5-徐汇区上海中医药大学附属龙华医院学科项目型医联体、27-宝山区中医药大学附属曙光医院中医医联体、33-以东方医院（南院）为核心的三林地区医疗联合体、39-东肝-嘉定医联体、42-中山医院-金山区分级诊疗医疗联合体、49-中山医院-中山青浦分院医联体，见表4。

表4 2015年和2019年的效率计算结果

2.2.2 规模效率差值排序分析

将2019年和2015年的技术效率进行差值分析排序，其中13家医联体差值为正值、11家医联体差值为0、29家医联体差值为负值，差值正值排序前5的为：序号41-嘉定区中医医联体、49-中山医院-中山青浦分院医联体、4-徐汇区-中山医院联合体、48-奉贤区中医医院医疗联合体、1-瑞金-卢湾区域医疗联合体。可见，2015-2019年，上海的中医医联体、中山医联体群、瑞金-卢湾医疗联合体的发展较为迅速，医联体的整体效率有较大提高，见表5。

表5 医联体规模效率差值正值排序分析

3 讨论

3.1 中医医联体处于资源投入的规模报酬递增阶段

与大部分处于规模报酬递减阶段的西医医联体不同，中医医联体大多处于规模报酬递增的阶段[9]，因此加大对中医医联体的资源投入具有显著的规模收益。上海海派中医具有悠久历史和文化底蕴，在国家政策的倡导下，上海积极以构建区域中医医联体为契机，促进中医药服务联动发展，如嘉定区中医医联体、奉贤区中医医联体等，都取得了显著效果[10]。

党的十八大以来，习近平总书记就发展中医药作出一系列重要论述，多次强调要切实把中医药继承好、发展好、利用好，中医药发展迎来了宝贵的时代契机[11]。2020年5月，上海市卫健委、市中医药管理局发布《关于进一步推进本市中医医疗联合体建设和发展工作的通知》，强调在进一步夯实深化中医专科专病联盟建设的基础上，全面构建“区域专科专病”点面结合、全专互补的上海中医医联体新模式[12]，在“市级-区级-社区”的结构框架上，积极构建能力互补、分级诊疗的三级中医医疗服务网络。

3.2 医联体建设的“中山探索”取得实效

2019年中山医院-中山青浦分院医联体的效率较2015年有较大幅度上升。中山医院医联体率先探路、不断创新，特别是2017年国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以来[13]，持续深化医疗供给侧结构性改革，在区政府、区卫健委领导支持下，携手8家签约单位，探索和实践具有中山特色的医联体管理模式，通过帮助分院培养学科带头人、申请市级课题、国家级继续教育项目，提高分院科室的技术与管理水平，完成了依赖总部“输血”到自身“造血”的蜕变，提升了郊区医院的综合实力。

2018年以来，中山医院相继成立医联体专科联盟、影像联盟，在医联体内部逐渐形成同质化的影像检查技术标准，肿瘤联盟定期举办国际前沿进展、病例讨论活动，派出血管外科团队与金山医院创面外科强强联合，建设高水平的“创面诊疗中心”，以点带面提升分院专科水平。同时，利用信息化平台实现医疗咨询、慢病管理、预约服务、双向转诊和延伸护理服务等，逐步实现医联体内常见病诊疗水平同质化。

3.3 “瑞金-卢湾”医联体构建全生命周期健康服务体系

作为上海首个区域医疗联合体，20年来，“瑞金-卢湾”医联体始终坚持“以人民健康为中心”，从小管到老，构建全生命周期健康服务体系[14]。针对中心城区深度老龄化的实际，“瑞金-卢湾”医联体以慢病管理为主线，依托瑞金医院的雄厚实力，分步打造涵盖标准化代谢性疾病管理中心（MMC）、国家级心衰中心、脑病中心、呼吸病中心、心血管中心、老年病中心的六大慢病中心，积极探索辖区内“一个病种、一种管理模式”的健康服务机制[15]。

近年来，“瑞金-卢湾”医联体通过成员单位间的紧密合作，不断优化医疗资源的合理配置，逐步完善互联互通的信息平台，大力推动优质资源下沉，重点突破分级诊疗“瓶颈”，打通了群众就医的“最后一公里”[16]。“瑞金-卢湾”医联体从聚焦慢病、康复、养老护理、妇幼保健及全人群全生命周期健康管理的各个环节，向实现“早发现、早治疗、少生病、不生病”的大健康目标发展[17]。

随着国家中医药事业的不断发展，黄浦区及时充实了“瑞金-卢湾”医联体框架，全力打造的黄浦“中医药区域智慧配送圈”，解决了社区为主的基层医院中药师及中药房短缺等问题，让居民足不出户就能享受到便捷、优质的中医药服务，该项目荣获了上海市首批30个“创新医疗服务品牌”。

4 建议

4.1 加强中医政策支持，疏通内部运行机制

在中医医联体建设过程中，要秉承协作发展原则，发挥中医药优势所在，切实提高中医药服务能力[18]。政府应充分发挥其主导作用，加强中医政策的支持与引导，确保顶层设计具有系统性、全面性和规范性[19]。完善中医医联体的法律法规，保障中医医联体的法律地位，明确中医医联体的管理制度、运行体系、建设标准等，并明晰发展中医医联体的财政补偿机制，以用于内部优质资源下沉和信息化建设。要实现中医医联体良性长效运行，除了政府要加强顶层政策引导和区域统筹规划外，内部也必须要破除体制、机制壁垒，建立统一的组织结构和内部管理运行机制，保证医联体内各级中医机构自身利益的实现，激发各利益主体进行体制机制改革积极性[20]。

4.2 提高医疗资源共享，推动优质资源下沉

基层医疗机构医疗资源不足，是分级诊疗工作推进困难的症结所在[21]。充分发挥三级公立医院牵头引领作用，将人才培养作为考核标准之一[22]，增加医疗人员“技术流动性”，加强优质医疗资源下沉基层医疗机构平台，带动区域整体医疗服务水平的提升。进一步提升优质资源对家庭医生签约服务支撑，通过远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，不断提升家庭医生服务能级[23]。在管理和服务模式上，对紧密型医联体内部人员、资源设备等实行统一管理，逐步实现医联体内健康与医疗服务分级分类质量同质化管理[24]。建立双向转诊绿色通道，简化转诊流程，搭建起基层医疗机构与三级医院各临床专科之间的桥梁，使群众能够便捷地享受大医院的优质医疗服务。

4.3 拓展医联体宽度，加强医疗、康复、护理有序衔接

区域医联体内部医疗机构各司其职、各尽所能，承担着各自有条不紊的责任和担当。三级医疗机构对于疾病急性期的患者进行治疗，并且评估患者是否需要进行康复治疗，同时会根据患者病情选择医联体内部合适的二级康复医疗机构进行后一阶段治疗。在二级医疗机构已接受一段时间康复医疗的患者，由三级医院再次进行疾病评估，决定患者是否可以进行基层医疗机构进行日常护理随访[25]。通过拓展医联体宽度，建立全生命全周期的综合型医联体，促进各医疗机构间交流与合作，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，是新一轮医改的重要方向，最终让患者体验“一站式”的完整服务。