射血分数保留性心力衰竭病人超声心动图特征及心功能分级与血UA、NT-proBNP的关系

蔡燕娟，陈 权，何厚洪

心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，根据病人左室射血分数(LVEF)可将心力衰竭分为射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)和射血分数降低性心力衰竭(HFrEF)[1-2]。研究发现，约有50%的心力衰竭病人为HFpEF，该类病人由于缺乏典型的临床症状，早期识别率较低，病人猝死风险较HFrEF更大，预后更差[3]。因此，了解HFpEF病人的临床特征与超声心动图特征，对病人的早期诊断、治疗及预后评估具有重要意义。目前，HFpEF的研究多集中在治疗方案与病人预后方面，有关该疾病的临床诊断与评估尚无精准、有效的血生化指标[4]。基于此，本研究分析不同心力衰竭病人的临床特征、超声心动图特征及不同心功能HFpEF病人的血尿酸(UA)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，以期为HFpEF的临床诊断与病情评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2020年5月我院心内科收治的心力衰竭病人145例。纳入标准：①符合心力衰竭的诊断标准[5]；②病人性别不限，年龄≥18岁；③所有病人均接受超声心动图检查，临床及超声资料完整；④病人知情同意，自愿参与。排除标准：①合并严重心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等心脏疾病；②合并肝、肾等重要脏器功能障碍；③存在严重感染性疾病、免疫功能障碍；④存在恶性肿瘤。根据LVEF水平将病人分为HFpEF组(LVEF≥50%，83例)和HFrEF组(LVEF<50%，62例)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集病人的临床资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、合并基础疾病(高血压、糖尿病、心房颤动)、收缩压、舒张压、心率、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级及并发急性心肌梗死(AMI)、慢性心肌缺血情况等。

1.2.2 超声心动图检查 由两位高年资的超声科医生采用彩色多普勒超声诊断仪(Vivid 7型，美国GE公司生产)对病人进行超声心动图检查。探头：M3S经胸探头，测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心房内径(LAD)、室间隔厚度(IVSD)、二尖瓣舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度(E/A)和左心室每搏输出量(SV)。

1.2.3 血UA、NT-proBNP水平检测 取病人肘静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪(BS-280型，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产)测定血UA水平；采用电化学发光法应用免疫分析仪(FIA8000型，南京贝登医疗股份有限公司生产)测定NT-proBNP水平。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 HFpEF组病人合并高血压、糖尿病和心房颤动比例均大于HFrEF组，收缩压、舒张压高于HFrEF组，心率低于HFrEF组(P<0.05)；HFpEF组NYHA心功能分级优于HFrEF组，病人发生AMI的比例低于HFrEF组，发生慢性心肌缺血的比例高于HFrEF组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组超声心动图指标比较 HFpEF组LVEDD、LAD和E/A均小于HFrEF组，IVSD和LVPWT均大于HFrEF组(P<0.05)，两组SV比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组超声心动图指标比较 (±s)

2.3 不同心功能HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平比较 HFpEF病人中，心功能Ⅱ级41例，Ⅲ级25例，Ⅳ级17例，不同心功能分级病人血UA、NT-proBNP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且心功能Ⅳ级病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ级、Ⅲ级病人(P<0.05)，心功能Ⅲ级病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ级病人(P<0.05)。详见表3。

表3 不同心功能HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平比较 (±s)

2.4 血UA、NT-proBNP水平与HFpEF病人心功能的相关性分析 相关性分析结果显示，HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平与心功能分级均呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4 血UA、NT-proBNP水平与HFpEF病人心功能的相关性分析

3 讨 论

近年来，HFpEF的发生率逐年递增，尽管HFpEF病人具有心力衰竭的症状和体征，但LVEF水平无明显下降，临床漏诊率、误诊率较高，病人生存率无明显改善[6]。虽然目前已有多项HFpEF的大规模临床研究，但有关其早期诊断标准和检测指标临床仍存在争议[7]。超声心动图检查是评价心功能的最普遍检查手段，具有无创性、操作简便、敏感度高等特点，在评估HFpEF病人左室舒张功能不全中也有应用。血UA和NT-proBNP对心力衰竭的诊断价值已有大量报道，二者水平变化可反映病人心功能不全的程度[8]。已有研究表明，心室舒张功能不全是HFpEF的重要发展阶段，对HFpEF病人的心室舒张功能不全进行早期识别与诊断，是为临床治疗提供科学依据、改善病人预后的关键[9]。

本研究对HFpEF病人的临床和超声心动图特征、血UA、NT-proBNP水平进行分析，研究结果显示，HFpEF组病人合并高血压、糖尿病和心房颤动比例均大于HFrEF组，柴坷等[10]分析了不同LVEF水平病人的临床病理特征，发现HFpEF病人多合并高血压、糖尿病等基础疾病，且心房颤动比例高于HFrEF病人，认为HFpEF存在明显的舒张功能异常，当病人出现心房颤动时，心排血量会迅速降低，病人心功能急剧恶化，加重了心力衰竭的发生发展。本研究还发现，HFpEF组收缩压、舒张压高于HFrEF组，心率低于HFrEF组，NYHA心功能分级优于HFrEF组，发生AMI的比例低于HFrEF组，发生慢性心肌缺血的比例高于HFrEF组，表明HFpEF病人临床多表现为轻微心力衰竭，与既往研究[11]结果类似。对比两组病人的超声心动图指标可知，HFpEF组LVEDD、LAD和E/A均小于HFrEF组(P<0.05)，IVSD和LVPWT均大于HFrEF组(P<0.05)。HFpEF临床主要表现为向心性重构、心肌肥厚和舒张功能异常，而HFrEF主要表现为离心性重构和左室收缩功能异常，故心肌缺血和肥厚更易引发HFpEF。原因在于心肌缺血会加剧左室舒张功能下降，而反复的心肌缺血会导致心肌代偿性肥厚，形成恶性循环，最终引发HFpEF[12]。

UA是嘌呤代谢产物，其水平的异常变化会导致机体内皮功能紊乱，引发严重临床事件。已有研究表明，高尿酸血症是发生HFpEF的独立危险因素[13]；NT-proBNP是心室分泌的一类激素片段，当心室负荷增加时，NT-proBNP的水平会明显上升，是反映病人心功能的有效指标[14]。本研究对不同心功能分级HFpEF病人的血UA、NT-proBNP水平进行比较，发现不同心功能分级病人的血UA、NT-proBNP水平差异均有统计学意义(P<0.05)，且心功能Ⅳ级病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ级、Ⅲ级病人，心功能Ⅲ级病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ级病人，提示血UA、NT-proBNP水平在HFpEF病人中均呈不同程度的高表达，且与病人心功能分级存在一定关系。这可能与心功能损伤程度越严重，病人心室主动松弛和顺应性下降幅度越大，从而导致NT-proBNP分泌增加、存在氧化应激反应和炎症反应有关[15-16]。相关性分析结果显示，HFpEF病人的血UA、NT-proBNP水平与心功能分级均呈正相关，提示血UA、NT-proBNP水平与HFpEF的进展及严重程度具有相关性，二者可作为HFpEF病情评估的潜在指标。

综上所述，HFpEF病人多合并高血压、糖尿病和心房颤动等疾病，AMI、慢性心肌缺血检出率及血压水平较高，心功能轻度下降，其血UA、NT-proBNP水平的升高与心功能受损程度相关。由于条件限制，本研究仍存在一定不足，有关超声心电图、血UA、NT-proBNP对HFpEF诊断的准确性未进行分析，有待后期扩大样本量进行验证和深入研究。