非自杀性自伤与进食障碍的共患病研究进展

丁 丁 王 斌 戴先飞 李 舒

非自杀性自伤(Non-suicidal Self-injury，NSSI)是指在有自残意图而无死亡意图的前提下，对身体组织造成的故意伤害。2013年，NSSI-D(NSSI disorder)被作为一种需要进一步研究的疾病而纳入美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)，其诊断要求在过去的一年中，在一个或多个生活领域中至少有5天的时间对躯体造成故意的自我损伤，并因为NSSI造成严重的困扰[1，2]。进食障碍(Eating Disorder,ED)包括神经性厌食症(Anorexia Nervosa，AN)、神经性贪食症(Bulimia Nervosa，BN)、暴食症(Binge Eating Disorder，BED)、回避性-限制性摄食障碍(Avoidant-Restrictive Food Intake Disorder，A-RFID)、异食癖(Pica)和反刍障碍(Rumination Disorder，RD)，是一种高致残、致命性的精神障碍，严重损害身体健康并扰乱心理社会功能。NSSI与ED共患病即患者同时存在NSSI与ED行为，并符合各自诊断标准。在临床，几乎一半的ED患者被发现与NSSI共患病[3]，而这两种行为都被证明与自杀倾向存在联系[4，5]。与一般的ED患者相比，ED与NSSI共患病患者表现出更严重的进食障碍症状和精神病理学症状，并具有更多功能失调的人格特征(如冲动性和伤害回避)，更容易导致自杀。但是临床中实现跨诊断与治疗具有一定的挑战性，目前国内尚无相关文献报道，鉴于此，现就二者的共患病原因、相互关系及干预方式等方面的研究作出综述，以期为其识别与诊治提供依据。

1 NSSI与ED共患病流行病学特征

NSSI和ED都是多在青春期或者成年早期发病，据报道，NSSI在ED患者中的终身患病率为20.6%(女性为20.9%，男性为17.2%)[6]。在大学生样本中，17%报告有NSSI病史的人也被报告有临床意义的ED[7]。最近一项荟萃分析显示[8]，在ED背景下，患有终身NSSI的患者加权平均百分比为27.3%(95%CI:23.8%～31.0%)，AN为21.8%(95%CI：18.5%～25.6%)，BN为32.7%(95%CI:26.9%～39.1%)。BN和AN之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。NSSI在BN患者中最为普遍(27.8%)，其次是非典型进食障碍(Eating Disorder Not Otherwise Specified，EDNOS)(26.2%)、BED(19.8%)[9]。而在儿童和青少年的临床样本中，NSSI似乎与暴饮暴食/清除行为(Binge Eating and/or Purging Behaviors,B/PD)的联系更为紧密[10]。虽然NSSI常与多种精神障碍共病，但曾有研究表明，NSSI共患ED的数量是其他精神障碍的两倍左右[11]。

2 ED与NSSI共患病原因

2.1 相似的神经生物学机制 先前的研究表明，ED与NSSI都与去甲肾上腺素功能障碍相关[12,13]。近年来，ED、NSSI与神经奖赏回路的相关性也逐渐被发掘。如Romei A等[14]发现，当BED患者暴露于食物期间，与奖励相关的大脑区域(如眶额皮质、腹侧纹状体等)的活动增强。而在NSSI患者中也有类似的发现，如Vega D等[15]的研究表明在成年NSSI患者中，眶额皮质、纹状体等神经奖赏区域脑活动增强。同时，NSSI与ED都有内源性阿片物质的参与，这也解释了为什么两种行为都具有一定的成瘾性。Stanley B等[16]检查了NSSI患者脑脊液中内源性阿片肽物质的变化，发现NSSI患者的内源性阿片物质水平较低，而患者的NSSI行为使内源性阿片物质浓度升高。同样，在Joutsa J等[17]的研究中也发现，患者的BED与大脑中阿片类物质水平降低相关。因此，相似的神经生物学机制可能是ED与NSSI共病的原因之一。

2.2 共存的风险因素 Claes L等[18]提出了一个重要的概念模型，该模型中，NSSI和ED共有的远端风险因素(个人风险因素，如气质和人格特征等)和近端风险因素(特定风险因素，如情绪失调、认知扭曲、负面自我评价等)之间的相互作用和关系，增加了发生NSSI、ED或其共存的风险，并且可能导致其周期性和重复性模式。随后，Vieira AI等[19]证实了该模型的总体原理，通过对245例共患病患者的调查，进一步探索了这些因素之间的直接和间接关系及其潜在的中介过程，确认和测试了远端和近端因素之间的关系模型，如消极的自我评价是从身体虐待到NSSI的路径中的中介因素等。Anderson NL等[20]也受到了Claes L等[18]模型的启发，为阐明这两种行为背后可能的共同机制，在其研究基础上，测试了一个整合NSSI和ED风险因素的模型-情感调节模型及经验回避模型，检验NSSI和ED行为(特别是暴饮暴食和代偿行为)之间的关联，并检验了该模型的存在与中介效应。结果表明，情绪困扰对NSSI和ED有间接影响，回避与NSSI和ED行为有直接和积极的联系，更高的认知和情感回避与更频繁的NSSI和ED行为有关。

在上述模型中，NSSI与ED都被证明与情绪调节障碍有关，NSSI和ED症状学中共存神经认知功能障碍，情绪失调是一个核心特征[21，22]。Carlson L等[23]在研究中证实并强调ED和NSSI之间存在共同的病因，并且进一步提出情绪调节障碍可能在ED和NSSI之间起中介作用的假设。在异质性样本中，情绪调节障碍也被证明与NSSI及ED共患病高度相关[24]。其次，自我批评通常被认为是一种适应不良的情绪调节策略[25]。Claes L等[18]的模型也表明，自我批评是所有风险因素中一种特定的风险因素，超过了其他已知的风险因素，自我批评纵向预测了ED患者的NSSI[26]。在ED患者中，对外形的自我批评是影响NSSI发生的一个重要变量[27]，因此，存在重度自我批评的ED患者可能面临未来更高的NSSI风险。

2.3 共同的心理功能 NSSI的功能及动机目前已经得到较为广泛的研究，大致可以分为两类：一类代表人际及社会功能，如缓解融入群体或沟通的痛苦；另一类代表内省功能，如自我惩罚，减少情绪唤醒，或中断分离导致的痛苦感受等。近年来，已发表的文献中针对ED的功能研究较少，但与NSSI相似的是，ED行为可能通过对自己的身体形象、情绪和认知状态的控制感来发挥情绪调节功能[28]。在ED患者中，NSSI具有一些普遍的功能，其中最重要的3个功能是“避免或抑制负面情绪”“避免或抑制负面形象/记忆”和“自我惩罚”[29]。从理论上讲，加重ED行为的功能与NSSI的功能可能重叠，如调节个人内部冲突和人际间的痛苦[30]。Muehlenkamp JJ等[31]为研究NSSI与ED各自的与重合的功能，通过对676人进行调查，搜集并比较仅诊断NSSI及仅诊断ED的患者的自我报告数据，在13个量表中，有8个量表在NSSI和ED中支持相同的项目因子结构，该研究者认为，这两种行为都是由相似的功能决定和激发的，NSSI与ED有时甚至可以被用作可互换的情绪应对策略。

综上所述，有理由相信，这些相似的神经生物学机制，相互影响的风险因素及二者高度相关的功能构成了ED与NSSI共患病的可能病因学模型。

3 NSSI与ED之间的关系

许多学者都对NSSI与ED之间的关系与出现的先后顺序作出了探索，一部分认为NSSI可能在某种程度上预测了ED的出现与加重，如Wilkinson PO等[32]在青少年样本中发现无论是复发性还是偶发性NSSI，都是14～17岁之间精神疾病风险大幅增加的重要标志，其中包括ED的风险增加。Turner BJ等[33]首次对ED和NSSI出现的先后关系作出一项为期一年的纵向研究，该研究团队使用分层线性模型测试NSSI和ED之间的关联，结果支持二者的并发关系，尽管ED并没有前瞻性地预测NSSI，但更高频率的NSSI可能意味着更严重的ED。这一点在Wang SB等[34]后来对非临床样本的调查研究中有类似的发现。相反，一些学者的研究结论表明，ED可能是NSSI出现的预测因素，如Riley EN等[35]在女大学生样本的纵向研究中发现，曾有过ED行为的大学生，可以预测随后的NSSI发作。也有一些研究者认为，NSSI与ED有着更加紧密、微妙的联系，如Fox KR等[36]通过调查151例共现NSSI与ED行为的成年人的自我伤害认知与意图，发现ED可能是间接的自我伤害行为。部分患者的ED行为可能是为了在短期或长期内伤害自己,两种形式的自我伤害都可能涉及到在某段时间对自己造成身体伤害的愿望。因此，有理由相信，NSSI与ED的关系可能是双向的、紧密的，彼此影响的，这需要在未来的纵向研究中得到进一步验证。

4 干预方式研究

4.1 药理学干预 针对NSSI与ED共患病的药物干预的文献目前较缺乏，尚无可推荐的特定药理学干预方式，但有证据显示，对于仅诊断NSSI或者仅诊断ED的患者的有效治疗药物存在部分重叠。如第二代抗抑郁药氟西汀等结合心理治疗可用于BN与BED[37,38]。同时也有证据表明氟西汀对NSSI有效[39]。非典型抗精神病药物中，奥氮平对二者都显示出了临床效果。如Libal G等[40]在青少年样本中使用了奥氮平后，发现NSSI行为发生率降低。在Himmerich H等[41]的综述中，也总结了奥氮平对ED患者的起效途径。针对内源性阿片系统的药物如纳曲酮曾被证明对NSSI有效，但值得注意的是该研究样本量较低[42]。在Stancil SL等[43]的研究中，对使用纳曲酮的青少年ED患者的回顾性审查发现，纳曲酮是安全、耐受性良好且有效的。总的来说，针对共患病患者的有效药物目前尚无随机对照试验(RCT)的支持，临床RCT亟待开展。

4.2 心理学干预 心理治疗中辩证行为治疗(Dialecti-cal Behavior Therapy，DBT)被推荐为NSSI与ED共患病的重要治疗模式，早期DBT多用于NSSI的干预，但ED与NSSI共同的行为模式是通过类似的情绪调节途径发展和维持的。越来越多的临床证据表明，DBT对ED与NSSI共患病也体现出了很好的疗效。如Fischer S等[44]的研究中，10名参与者的ED与NSSI行为都显著减少，并且在随访中，6名参与者戒断了NSSI，3名参与者戒除了BN。如前文所述，自我批评作为一种不良情绪调节策略，DBT的多种情绪调节技能，如正念技能，可培养对自己的同情心，可能使高度自我批评的人受益[26]。其他如基于家庭的治疗(Family-based Therapy,FBT)、支持性心理治疗和认知行为治疗(CBT)对于ED行为的疗效也有RCT的支持，其中FBT被认为是值得尝试的共患病心理干预方式[45]。有研究表明ED患者中NSSI的存在与父母双方更消极的护理经历有关，Depestele L等[46]首次探讨了ED家庭中的NSSI，并强调了为ED患者的父母提供支持性干预的重要性。这也从侧面表明了针对共患病患者开展家庭治疗的可能性与必要性。在没有明确的诊疗指导方针的情况下，面对ED并发NSSI的患者优先使用哪种心理治疗的问题，Marino J等[47]制定了一项临床转诊决策模型。该模型中，当ED患者存在自杀意念、行为或者NSSI时，首先会对其进行功能评估，如果这些行为功能与情绪失调相关，则优先选择DBT，反之则可以选择针对进食障碍的认知行为疗法(CBT-E)或者其他治疗方式。

5 小结与展望

综上所述，NSSI与ED共患病是对患者危害巨大的公共卫生问题，有确凿的证据表明共同的风险因素及功能构成了其共患病原因，二者是双向预测的。当临床确诊共患病患者时，目前首选干预方式为心理治疗，尤其是DBT。尽管目前针对二者共患病的临床研究一直在进行，但共患病患者病情具有一定的复杂性，往往被当作两个独立的问题进行干预，而忽视了其内在的联系与共患病的后果。临床医生从识别到治疗，再反复验证治疗的有效性需要大量的实证研究，目前看来横断面研究较多，未来若能建立探索NSSI与ED共患病的循证治疗的纵向研究，并完善生物-心理-社会的诊治模型，将是意义重大的研究举措。