青少年沙瘤样骨化纤维瘤1例并文献复习

黄国辉，陈焕波，刘燕萍

1 临床资料

患者男性，11岁，2019年1月因发现右侧额-眼眶部隆起1月余入院，隆起部无压痛、红肿，无视物模糊、视物重影等，无恶心、呕吐、头痛、头晕等。查体右侧额-眼眶部隆起，约3 cm×3 cm，无外伤手术史。MR（图1）示：右侧眼眶外侧壁及上壁见一类圆形肿块，约45 mm×41 mm×48 mm，边界清晰，考虑骨来源的良性肿瘤，右侧额颞叶、右眼上直肌、外直肌受压。行右额颞-眶-颞下窝沟通性肿瘤显微切除术，术中见额骨颧突后方骨质呈瘤样改变，质软，肿瘤累及额叶硬脑膜、眶外侧壁、眶顶板、颞底、颞下窝、颞叶硬脑膜，沿肿瘤边界稍扩大，予以分块切除肿瘤。手术过程顺利，术后患者恢复良好，未诉明显不适，切口愈合良好，未见渗血、渗液。术后患者定期返院复查，未诉不适，至今无复发。

病理检查大体：灰黄暗褐色碎组织（图9）大小约5.5 cm×5 cm×3 cm，大部分实性，质稍硬，少部分为骨组织（图9）。镜检：增生的成纤维性间质中密集分布特征性骨小体（图2），骨小体大小不等，呈球形或不规则，具有嗜碱性中央及周围嗜酸性类骨样边缘（图3）。大部分骨小体无细胞，少数可见细胞。成纤维性间质部分区域疏松，部分区域细胞密集，细胞呈梭形，边界不清，异型性不大，核分裂像罕见（图4）。免疫组化染色结果（图5～图8）：Vimentin（+）、SATB2（+）、EMA弱（+）、Actin部分（+）、PR（-）、S-100（-）、Desmin（-）、CD34（-）、GFAP（-）、P63（-）、Ki67约2%（+）。

病理诊断：右颅眶沟通青少年沙瘤样骨化纤维瘤。

图1 MR示右侧眼眶外侧壁及上壁边界清晰的类圆形肿块

图2 增生的成纤维性间质中密集分布特征性骨小体（40倍）

图3 骨小体球形或不规则，具有嗜碱性中央及周围嗜酸性类骨样边缘（200倍）

图4 成纤维性间质细胞无明显异型性（400倍）

图5 Vimentin（+）（200倍）

图6 SATB2（+）（200倍）

图7 EMA弱（+）（200倍）

图8 Actin部分（+）（200倍）

图9 肿瘤离体后为灰黄暗褐色碎组织

2 讨论

骨化纤维瘤（ossifying fibroma，OF）是一种少见的良性骨-纤维性肿瘤，主要由增生的成纤维性间质和矿化组织构成，肿瘤主要来源于牙周韧带和骨膜或小梁网附近的未分化间充质细胞，常见于颌骨，较少见于眼眶［1-3］。

OF可分为3类［4］，其中牙骨质-骨化纤维瘤（cemento-ossifying fibroma，牙骨质-OF）为经典型，青少年小梁状骨化纤维瘤（juvenile trabecul ossifying fibroma，JTOF）及青少年沙瘤样骨化纤维瘤（juvenile psammomatoid ossifying fibroma，JPOF）被认为是OF的两种组织变异型。JPOF较罕见，相关文献甚少。

JPOF多发病于青少年时期，平均年龄约20岁，男性患者略多［5，6］。本病主要见于颅面部，其中以副鼻窦的骨壁最多见。临床症状与肿物大小、受累部位相关，常见鼻塞、突眼、视力障碍和面部畸形等症状。本例11岁发病，与文献报道相符，仅见面部隆起，无其他症状，临床表现不特异。

影像学表现为膨胀性肿块，圆形或椭圆形，无包膜，但界限清楚，由于瘤体钙化程度不同，CT可呈“毛玻璃”样或点片状高密度影。瘤体与周围组织间见“蛋壳征”形成。“蛋壳征”是由于外周骨处于发育阶段，瘤体生长压迫周围骨质，周围骨质随肿物生长逐渐受压变薄形成“蛋壳”，“蛋壳”本质是膨胀生长的骨质［7］。“蛋壳征”是JPOF的典型表现，除JPOF外，动脉瘤样骨囊肿等病变也可形成“蛋壳征”，实际工作中注意鉴别诊断。本例影像学表现不特异，仅表现为类圆形肿块，边界清晰，周围部分组织受压，影像学诊断困难。

JPOF的病理特征为增生的成纤维间质内含类似骨小体的小骨块。特征性骨小体呈球形或不规则形，大小不等，具有嗜碱性中央及周围嗜酸性类骨样边缘。骨小体大多数无细胞，少数可见细胞。偶尔可见出血、囊性变及动脉瘤样骨囊肿等继发改变。

免疫组化染色骨小体基质和梭形间质细胞骨黏连蛋白osteonectin阳性［8］。同时，SATB-2、Vimentin、SMA和CD10呈阳性表达，CD34、S-100和细胞角蛋白呈阴性表达［9］。

因缺乏特异性的临床及影像学表现，JPOF的术前确诊困难，本例手术送检物为分块切除标本，组织破碎，无法观察到完整大体形态，因此需临床、影像与病理三结合才可明确诊断。

鉴别诊断：①牙骨质-OF，主要见于下颌后部，发病年龄约35岁。组织病理学上，增生的成纤维性间质中见成熟的编织骨和板层骨，骨周围围绕骨母细胞，特征性骨小体少见，结合发病年龄与部位，可与JPOF鉴别。②JTOF，主要见于上颌，发病年龄约8.5～12岁。镜下见成串不规则的类骨质，包含饱满的骨细胞，可见骨小梁形成，骨小梁周围围绕骨母细胞，骨小梁可相互吻合成网格状，缺乏特征性骨小体。③动脉瘤样骨囊肿，可单独发生，也可继发于JPOF等疾病，组织学仅见大小不一的囊腔，无上皮细胞衬覆，腔内含血液，缺乏JPOF的特征性表现。④砂粒体型脑膜瘤，也可发生于鼻腔和鼻窦，成年人多见，组织学上可见砂粒体，与JPOF的骨小体类似，但脑膜瘤的砂粒体无细胞结构，且脑膜瘤表达EMA、PR和SSTR2，JPOF一般呈阴性表达。然而，Granary等［10］认为JPOF有时上皮膜抗原（EMA）染色为阳性，在应用EMA来区分JPOF与脑膜瘤时需谨慎。因此，多个抗体联合使用有助于鉴别诊断。本例EMA阳性，但PR阴性，可与脑膜瘤鉴别。⑤纤维结构不良（fibrous dyspepsia，FD）和OF是两种不同疾病，影像学及组织学形态上常有交叉重叠，FD形态学表现为梭形间叶细胞增生，其中见特征性字母形、鱼钩状骨小梁分布，骨小梁周围常常缺乏骨母细胞围绕，偶尔可见少数骨母细胞，与OF不同，其呈现更统一的类骨质分化，且缺乏JPOF的特征性骨小体。杜江等［11］对数例OF和FD行免疫组化染色，其中增殖细胞核抗原PCNA在FD中未见阳性表达，而在牙骨质-OF中阳性率为70%，尤其在JPOF中阳性率为83.3%，因此认为PCNA染色对OF和FD的鉴别诊断有所帮助。⑥骨肉瘤好发于四肢长骨，侵袭性生长，JPOF也可呈局部侵袭性生长，然而，组织病理学上，骨肉瘤可见恶性肉瘤性肿瘤细胞和肿瘤性成骨。JPOF是良性病变，细胞异型性不显著，核分裂像少见。

手术切除为唯一确切的治疗手段，病变较小时，一般主张局部完全切除或刮除术。瘤体较大或边界不清，一般主张局部扩大切除。对于难以完整切除的瘤体可做部分切除，以改善面部畸形。JPOF的辅助放射治疗通常被大多数权威人士认为是禁忌，因为它存在辐射抵抗和恶变风险［12］，但Stickler等［13］认为放射治疗可用于不适合再次切除的侵袭性病例。

JPOF可呈局部侵袭性生长，具有较高复发潜能，术后复发率达30%～56%［14］，可能与术后肿瘤组织残余相关。一般无远处转移，总体预后较好，尚无恶变报道。本例患者术后定期返院复查，24个月随访无复发。