面弓转移对改善全口义齿修复疗效的随机对照研究*

王 丽 洪姗珊 牛 林 刘瑞瑞

面弓是实现个体化功能性义齿修复的重要临床工具，它可以帮助记录转移患者的铰链轴关系至牙合架上，以尽可能模拟患者真实的下颌运动，提高义齿制作精度和功能舒适度[1]。因此，在口腔美学修复、复杂修复病例诊断设计以及精密修复体制作中应用越来越广。然而，由于面弓使用复杂、耗时、重复性低，临床应用依然受到一定的限制。国内仍有多数医生进行全口义齿修复时，不进行面弓记录，而是采用牙合架厂家推荐的平均值牙合平面直接将模型置于牙合架正中。目前关于采用面弓记录制作的全口义齿的优越性尚缺乏准确的循证依据，故本研究采用随机对照法比较采用面弓制作的全口义齿和简单方法制作的全口义齿在咀嚼功能、舒适度、稳定性、患者复诊次数、总体满意度等方面的差异。

1.临床资料与方法

1.1 病例收集 选择2017 年6 月至2019 年8月来我科就诊的无牙颌患者45 例。通过随机数表法分为实验组22 例和对照组23 例，两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：①牙槽嵴中等丰满度；②上下颌骨关系正常，无颌骨畸形；③张口度正常；④唇颊系带附丽正常；⑤具备完全自主的行为能力和表达能力，能与医生配合。

排除标准：上下颌骨关系异常、张口度异常、不具备自主行为能力和表达能力或具有颞下颌关节紊乱症者。

1.2 病史采集及修复前准备 常规病史采集，并进行口腔、颌面部、颞下颌关节检查，充分告知患者口腔内情况、与修复相关的费用、过程及预后等，所有患者均签署知情同意书。

1.3 全口义齿制作与完成

(1)制取印模、灌注模型:常规制取初印模、灌注模型，制作个别托盘，取终印模，灌注模型。

(2)确定颌位关系、上牙合架:实验组(面弓记录法)：利用蜡牙合托常规确定垂直距离及正中关系位。然后常规安装面弓各部件，固定耳塞和鼻托，选择合适大小的牙合叉，酒精灯加热，牙合叉中线对齐蜡堤中线，将牙合叉平行于上颌牙合平面插入在上牙合托内，等蜡凝固后，锁定万向锁的中心固定螺丝，随后卸下弓体，将其安装到转移台，固定上牙合架。

对照组(平均值记录法)：仅利用蜡牙合托常规确定垂直距离及正中关系位，按照平均牙合平面上架。

(3)全口义齿排牙、蜡型试戴。

(4)制作完成全口义齿，戴牙。

1.4 主、客观疗效评定

1.4.1 主观疗效评估 戴牙后2 周，采用调查问卷法从咀嚼功能、美观度、舒适度等方面评估疗效，包括患者对义齿功能和满意度评分以及医师(盲法)对最终义齿修复疗效的主观评估。具体评分标准和方法如下：

患者对义齿功能疗效的评估以及医生对义齿总满意度主观评分均采用视觉模拟评分量表(VAS)：每项功能评分总分为10，得分越高表示功能越佳。

患者满意度评分标准：①满意：义齿具有良好的固位、稳定，美观、舒适，能很好地完成咀嚼功能。②基本满意：义齿固位、稳定性能一般，美观、舒适，能较好地完成咀嚼功能。③不满意：义齿固位、稳定性能不佳，舒适美观度一般，咀嚼功能一般。

表1 两组一般资料比较[，n(%)]

表1 两组一般资料比较[，n(%)]

医师对义齿固位稳定的评估标准：义齿就位于口内，具有明显的吸附力称为固位良好，否则视为固位一般或不佳。义齿戴入后患者行前伸、侧方运动时义齿无翘起、摆动等称为稳定良好，否则视为稳定一般或不佳。

1.4.2 T-Scan 客观评估 初次戴牙调牙合前利用T-Scan 测试患者义齿的咬合接触情况[2]。

(1)测试前准备：测试前向受试者解释检查目的，并示范正确的体位(端坐，两眼平视前方，身体自然放松，眶耳平面与地面平行)，指导受试者能正确地将下颌引导至ICP 颌位，嘱受试者保持习惯性的范围和幅度，使用中等力度咬合力。根据受试者的牙弓大小选择合适的传感片，传感片正面向上，固定在扫描手柄上。将T-Scan Ⅲ咬合分析仪与电脑连接，启动相应运行程序，输入受试者基本信息，加入数据库。

(2)记录并提取数据：将牙合叉旋转置入受试者口内，使其前端正中的尖形标记对准上颌正中切牙邻间隙，传感片与牙合平面尽量保持平行，调整传感器灵敏度。嘱受试者在牙尖交错位中等力度咬合，并保持3 秒钟进行记录，然后记录前伸、侧方运动咬合接触情况。每次测试重复3 次。利用系统配套软件计算分析相关指标。

(3)具体评估指标及其方法：左右侧咬合力对称指数(%)=[(左侧咬合力百分数-右侧咬合力百分数)/ (左侧咬合力百分数+右侧咬合力百分数)]×100%(左右侧咬合力百分数可以直接从T-Scan 数据图获得)

早接触出现率(%)=有早接触的病人数/ 病人总数。(早接触：嘱患者放松，自然闭合至第一个牙齿接触时(肌位)，若该位置仅有个别牙接触而非牙尖交错位的均匀多个牙接触时即判定为有早接触。)

牙合干扰出现率(%)=有牙合干扰的病人数/ 病人总数。(牙合干扰：患者在前伸或侧方运动时，存在干扰平衡牙合的咬合牙尖或者斜面即称为有牙合干扰)

前伸牙合平衡：嘱患者从牙尖交错位前伸至前牙对刃时前牙与两侧后牙均匀接触称为前伸牙合平衡。

侧方牙合平衡：嘱患者侧方运动时工作侧与非工作侧牙均有接触称为侧方牙合平衡。

1.5 统计学分析 所有数据采用SPSS19.0 统计软件进行分析，正态分布计量资料用均数±标准差()表示，组间比较使用独立样本t 检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 患者主观评价 戴牙2 周后，分别对两组患者进行了功能和满意度评分对比(表2，3)，结果显示实验组患者咀嚼、舒适、固位功能、满意度均高于对照组患者，差异有统计学意义(P﹤0.05)。与对照组相比，实验组义齿的美观程度与患者戴用义齿后的语言功能差异无显著统计学意义(P﹥0.05)。

表2 两组患者功能评分比较(，分)

表2 两组患者功能评分比较(，分)

表3 患者满意度比较(%)

2.2 医生主观评价 戴牙2 周后，医生对两组患者修复疗效的评估发现，实验组的义齿稳定性、椅旁戴牙时间、患者复诊次数、总体满意度评分明显优于对照组(P﹤0.05)，两组义齿均固位良好，无显著统计学差异(P﹥0.05)。

表4 医生对两组患者修复疗效的主观评分比较

2.3 T-scan 客观评估咬合情况 初次戴牙时，调牙合前T-scan 对两组义齿修复疗效的咬合评估结果显示：实验组的咬合接触分布更均匀，早接触与牙合干扰出现率明显低于对照组(P﹤0.05)，左右两侧牙合力更对称。在前伸牙合与侧方牙合运动过程中，实验组较对照组有更多的病例达到牙合平衡(P﹤0.05)。

表5 T-scan 对两组患者修复疗效的咬合评估比较

3.讨论

随着人们对口腔美学与功能要求的日益提高，口腔医生越来越关注牙合的重要性。口腔内牙合包含动态牙合与静态牙合，颌位(下颌相对于上颌的位置)、铰链轴关系(上颌相对于颞下颌关节的位置)、牙合平面倾斜度、牙齿牙合面形态等均与牙合密切相关，各因素之间互相制约，影响着下颌运动轨迹及整个口颌系统的健康[3]。基于Bonwill 三角学说、以下颌铰链轴为核心理念，面弓记录上颌牙弓与其两侧髁突在三维空间上的位置关系(铰链轴关系)，然后将患者动静态牙合信息(牙合-颌-面-关节信息)尽可能全面、精确地传递给技工，有益于制作出符合患者个性化口颌功能运动的义齿[4,5]。然而，关于面弓实际临床应用效果依然存在争议，尤其是在全口义齿中的应用。

Nascimento D 等[6,7]双盲法研究表明采用面弓制作的全口义齿并没有比简单方法制作的全口义齿有更好的临床效果，患者总体满意度和修复医师对义齿质量的评价也无显著差异。然而，早在2001年对54 所美国牙科学校进行的一项调查显示，84%的学校安排了面弓讲授课，以完善其在临床前全口义齿课程的课程结构、教学理念和技术[8]。2015 年对这些学校进一步调查结果显示面弓授课率达到了93.75%[9]。在爱尔兰和英国调研的12 所牙科学校中有10 所学校要求本科生教学中使用面弓，以保证上颌模型正确固定在牙合架内[10]。对于中国医师的调查也发现，尽管多数医师在临床并不一定用面弓转移颌位关系，但是多数医师认为简单方法制作的义齿质量明显低于利用面弓制作的义齿，调牙合时间也有显著不同[11]。Davies 等[12]主张颌位记录前先判断患者的咀嚼形式，若以垂直运动为主可不用面弓，若侧方运动明显则必须使用面弓以保证义齿侧方及前伸运动协调性。Thomas 等[13]认为修复涉及到改变垂直距离时建议使用面弓进行颌位记录，否则会显著增加义齿修复后咬合误差。Ahlers MO等[14]也提出使用面弓能显著提高颌位记录的准确性和可靠性。鉴于对面弓的认识有异议，本文采用随机对照研究分析了45 例采用面弓记录法和普通方法制作的全口义齿的差别。结果显示在咀嚼、舒适、固位、稳定功能等方面实验组明显优于对照组，实验组的满意度明显高于对照组，这与Heydecke G 等[15]人的研究结果近似，但与Nascimento D[6]的研究结果有差异。分析原因可能与研究样本数量的不同、修复病例难度、义齿是否由有经验的临床医师完成以及复诊时间的延长有关。而且本研究发现初次戴牙尽管实验组较对照组有较大比例患者已经达到平衡牙合(前伸平衡牙合实验组54.55%，对照组26.09%；侧方平衡牙合实验组40.9%，对照组21.74%)，但仍有一些患者需要进行调牙合后才能达到牙合平衡，这说明良好的咬合关系需要更多牙合学理念以及多方面相关技术的协同配合完成。另外，排牙试戴过程存在纠正弥补颌位记录的误差的作用，而本研究介于对病人的负责和伦理考量，没有设立“不进行总义齿排牙蜡型试戴过程，一次性完成总义齿制作”的对照，所以不能排除试戴这一环节的影响因素。不过从患者和医生两方面进行评估义齿修复效果，尤其是椅旁操作时间、复诊总次数等，也间接的说明利用面弓颌位记录的积极作用。但本研究在有限的研究条件下，从主客观两方面全面评估面弓在全口义齿修复中的应用，对临床全口义齿的规范化修复具有一定的指导意义，有利于牙合学循证医学的践行。

此外，随着数字化技术在口腔医学领域不断运用和成熟，近年来兴起的电子面弓较传统面弓可更准确快速记录患者颞下颌关节、下颌运动及肌肉肌电变化等动静态咬合数据，提供个性化咬合参数，并可通过咬合记录器配合口内扫描、虚拟牙合架、CAD/ CAM 系统等，直接生成修复体，完善数字化流程，有利于指导咬合设计并制作更精准、个性化且与口颌系统整体协调的修复体，已经逐步运用到了口腔咬合诊疗中[16-18]。因此，面弓在全口义齿修复中的临床应用效果还有待进一步扩大样本量进行评估。