牙源性口底蜂窝织炎伴颈胸部坏死性筋膜炎1 例报告

刘福来 李志萍 孟 箭

颌面部间隙感染是口腔科较常见的感染性疾病，具有起病急、病程快等特点，牙源性为其主要病因[1]。积极抗感染用药、及时切开排脓、处理原发病灶可较好的控制病情。老年人由于口腔卫生保健重视程度不足、口腔卫生较差、多种牙源性疾病如龋病以及残冠残根较多，加之其患有较多的基础性疾病如糖尿病、免疫性疾病等，往往导致颌面部感染迁延不愈，甚至出现口底蜂窝织炎，严重者向颈胸部发展引起纵膈脓肿、广泛性坏死性筋膜炎及全身性败血症等并发症[2]。老年患者基础疾病复杂，发生口底蜂窝织炎如治疗不及时，感染控制不佳，极易向相邻贯通的筋膜间隙如咽旁、纵膈、颅底等播散；引发海绵窦血栓性静脉炎、纵隔感染、败血症或脓毒血症等危及生命的严重并发症，治疗更为棘手。有报道指出，颌面部间隙感染当发生严重并发症时，即使通过积极抗感染治疗以及手术干预，病死率也高达50%[3]，可见治疗难度之大。近期作者收治1 例重症多间隙蜂窝织炎患者，通过临床多学科的诊疗获得了较理想的效果，现报道如下。

1.典型病例

1.1 患者资料 患者，男性，64 岁，因“口底进行性肿胀伴发热及吞咽困难1 周余”入院。1 周前患者自觉右下后牙疼痛，自行口服消炎药效果不佳，随即发生口底颌下肿胀伴皮肤皮温升高，触痛明显，体温升高。遂于当地医院就诊，诊断为口底多间隙感染。及时给予抗菌素静脉用药、颈部脓肿切开引流等对症处理。但肿胀范围持续扩大累及颈部，患者出现乏力、发热进食困难等全身状况，前来我院急诊，遂以“口底重症蜂窝织炎”收入院。入院时患者一般状况差，精神不佳，呼吸急促，抬入病房。

1.2 临床检查 查体见：T38.3℃，HR 90 次/1min，BP 132/ 81mmHg，R 30 次/ 1min，双侧颌下及颏部弥漫性肿胀，见右颈颌下区较大切开排脓创口，溢脓明显，置引流管1 根在位通畅，引流管周围约5.0cm×6.0cm 皮肤缺损伴糜烂，可闻及恶臭味。颈部胸前壁至剑突水平以上皮肤广泛性水肿，两侧累及腋下界限不清，皮温高，触痛明显，可触及波动感和充气样改变(图1)。口内见：口腔卫生极差，异味明显，口内多处残根残冠，右下磨牙(46、47)Ⅱ度松动，颊侧牙龈红肿，口底肿胀溢脓，舌体抬高，伴有重度张口受限，CBCT 示：根尖可见约3cm×3cm×4cm 范围低密度阴影，界限不清。追问病史既往有糖尿病史，控制不佳。入院完善实验室检查见多数指标异常(表1)。影像学检查(图2)：口咽及颈部、胸部CT 检查提示：双侧颌下及颈前、胸部间隙皮下软组织内积气，液化坏死，符合蜂窝织炎改变。

图1 患者入院时临床表现

图2 高分辨CT 示：脓肿波及的范围

1.3 诊断 ①重度蜂窝织炎；②低蛋白血症；③电解质紊乱；④贫血；⑤坏死性筋膜炎。

1.4 治疗过程 广泛彻底切开引流，根据患者情况选用敏感抗生素，联合、足量，加强支持治疗，纠正酸碱平衡紊乱，以及后期处理原发灶等综合治疗。收入院后立即给予颈部、胸部紧急切开排脓。术中见颈胸部皮肤弹性差，皮下组织和筋膜广泛坏死呈灰白色，探及多个脓腔，较多恶臭灰黑色脓液，充分探查每个潜在的感染间隙，切口选择在脓肿的低位，便于引流和术后冲洗并置引流管四根，标本送病原学检查，筛查敏感抗菌素，检测出中间链球菌感染，从而排除多重耐药菌感染。清理出腔内较多坏死筋膜组织，大小约2.0cm～6.0cm不等(图3)。请院内多学科会诊，(1)药学部会诊：根据药敏实验建议采用青霉素+左氧氟沙星，每日早晚两次双氧水+生理盐水交替彻底冲洗脓腔，勿加压以防皮下气肿。保持口腔卫生(漱口水含漱)，不建议使用抗生素进行冲洗，否则易产生耐药，每隔两天查血常规，肝肾功电解质，根据检查结果评估全身状况及时调整抗菌素。(2)营养科会诊：①纠正低蛋白血症：输注白蛋白，改善胶体渗透压，②改善营养不良性贫血：输适量血浆，③根据电解质检查结果纠正电解质紊乱：患者处于负氮平衡状况，给与静脉补钠钾镁，口服补钾，密切监测电解质，及时调整用量，维持内环境的稳定，关注出入量情况；④加强营养支持：口服匀浆全营养粉及乳清高蛋白粉，均为我院营养科研发配制。(3)胸外科会诊：加强胸部感染创口冲洗换药，保证引流通畅，但胸部筋膜致密，容易形成坏死性筋膜炎，成为新的致热感染源，必要时再次清理胸部前壁皮肤下脓腔。(4)内分泌科会诊：由于患者血糖控制不佳，给予降糖用药，依据检测血糖结果及时调整频次及用量。患者入院治疗后第6 天起，精神情况良好，食纳改善，无发热，颌下区及胸前壁无明显肿胀，轻微压痛，无波动感，引流冲洗脓液稀薄，无明显恶臭，复查CT 无明显脓腔形成，依次拔除引流管；颈前皮肤因感染坏死致缺损处，予碘仿沙条覆盖刺激肉芽生长，复查实验室相关指标均提示明显好转(表1)。颈胸部CT 示(图4)：颈部皮下肿胀、积气，右侧颌下区、颏下区及胸前壁软组织积气较前明显吸收。入院第10 天(表1)，患者精神可，食欲佳，治疗效果良好,张口度Ⅲ度，右下后牙区前庭沟及口底肿胀消失，粘膜呈淡粉红色，挤压无脓液渗出，叩(-)。血常规等全身各项指标达出院标准，予出院，嘱患者门诊处理病灶牙齿。后1 月随访见颈部缺损基本愈合，感染未见复发(图4)。笔者收治的患者符合蜂窝织炎的牙痛史、急起病、进展快等特点。虽当地医院给予局部切开引流，全身抗感染用药头孢哌酮，但效果不佳，脓肿沿颌下向颈胸部扩散，全身症状显著，分析尚未能有效控制病情原因：(1)脓腔切排深度广度不够充分以及形成的坏死筋膜组织未及时手术取出，导致脓液引流不完善，细菌毒力依旧较强，引发多间隙感染后全身症状严重；(2)未及时做药敏试验，采用经验性用药，抗菌药针对性不强；(3)患者出现电解质及内环境紊乱后未给予有效的改善；感染消耗严重时未重视营养支持治疗；(4)未及时对血糖等基础疾病调控，血糖升高，轻微的口腔感染发展成蜂窝织炎，且迁延不愈，病程延长。针对病因我科给予了及时的调整处理(1)依据影像学结果，选择低位、利于引流的多个切口，充分打开各个脓腔，手术探查及时去除坏死筋膜组织，部分引流装置选择多孔的负压引流管，可对较深较隐蔽的脓腔进行有效的冲洗，引流脓液汇集至引流袋内，减少脓液扩散，冲洗液为双氧水和生理盐水，每日四次；(2)全程给予药敏监测，筛查致病菌，排除多重耐药菌，针对性选择敏感药物，且药学部全程指导用药细节；(3)针对负氮平衡、电解质紊乱、低蛋白血症给予静脉补充、胃肠营养等多种支持，我院营养科也针对患者的具体情况配置了个性化的营养液；(4)内分泌针对患者高血糖给予皮下注射和口服药物，指导饮食，积极调控异常的血糖；(5)待患者感染症状有效控制后，门诊处理病灶牙，最终达到临床治愈的效果。

图3 入院后彻底切开排脓

图4 术后影像学及临床表现

表1 患者治疗过程中实验室检查结果情况分析

2.讨论

口腔颌面部间隙感染可来自根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎的感染扩散，或颌下腺炎、腮腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨损伤等，以牙源性感染多见，腺源性感染次之[4]。老年患者颌面部间隙感染以牙源性为主，因口腔卫生差，牙体牙周疾病较多，若伴高血压，糖尿病等多种基础疾病或全身免疫功能低下时，感染可向根尖、牙槽突、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散[5]。如未得到及时有效治疗，感染扩散向上可导致海绵窦血栓性静脉炎，向下发展可成为口底蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、纵隔炎，脓气胸，严重者还可发生脓毒血症，败血症等严重并发症，具有病情凶险、发病急骤、病死率高等特点[6]。

口底蜂窝织炎是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染，常波及颈部的筋膜间隙，感染可以是化脓性的，也可以是腐败坏死性的。后者又称路得维希咽峡炎，是口腔颌面部最严重的感染之一，主要危险是窒息和全身中毒，必须进行全面而及时的抢救，甚至气管切开。链球菌属仍是头颈部间隙感染最常见的致病菌[7-8]。其中金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌是革兰阳性细菌最常检出的细菌，而肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌是最常见的革兰阴性细菌[9]。此外还可见产气荚膜杆菌，厌氧链球菌，败血梭形孢杆菌，水肿梭形芽孢杆菌，产气梭形芽孢杆菌，以及溶解梭形芽孢杆菌等[10]。化脓性感染的病原菌以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。腐败坏死性感染则常是厌氧性、腐败坏死性细菌的混合感染。

发生间隙感染时白细胞、中性粒细胞增高，白细胞数目的升高程度往往是炎症严重程度的一个反应，而中性粒细胞是以吞噬细菌为主的固有免疫细胞，是机体抵御感染的第一道防线，占白细胞的40%～70%[11]。有研究提示，多间隙受累和白细胞计数≥15×10-9/ L 是口腔颌面部多间隙感染患者并发症发生的独立危险因素[12]。一般细菌感染都会引起白细胞和中性粒细胞数目增高，且感染越重，白细胞和中性粒细胞增高越明显。但部分患者由于入院前均已行不同程度的抗炎治疗，血象显示正常，所以不能仅凭血常规诊断是否发生感染。辅助影像学手段如CT 检查在多间隙感染及颈部重症感染患者中的诊断显得尤为重要，CT 检查相对于MRI 检查更加方便快捷，也可以更加明确感染波及的范围和感染的来源;有研究表明CT 在病原菌的诊断及判断上也有一定指导意义[13]。

颈部坏死性筋膜炎(cervicalnecrotizing fasciitis,CNF)是指以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主要特征的严重化脓性感染，起病急，发展快，容易并发中毒性休克，死亡率高，是头颈外科的急重症之一，由Jones 于1871 年首次提出，Wilson 于1952年正式命名。多见于有基础疾病(如糖尿病)及老年体弱患者[14]。颈部筋膜下多疏松结蹄组织间隙，脓液气体等极易存在其间并发生感染的蔓延，感染可因重力以及胸内负压的作用向下扩散，较常见的是经椎前间隙至内脏纵隔，其死亡原因多为呼吸衰竭、脓毒败血症或多器官衰竭等[15]。

对于该类重症感染的患者在治疗上应遵循：在控制全身基础疾病前提下，建立早、广、深有效的引流，加强冲洗换药；依据药敏和病原学检查结果筛查敏感有效抗菌素；针对基础疾病的有效治疗可控制颌面部间隙感染的加重；重点关注患者全身状况纠正电解质紊乱和酸碱平衡，改善负氮平衡，针对机体的高分解高消耗状态，加强营养支持[16]。

口底蜂窝织炎好发于伴有多种基础疾病的老年患者，病情凶险，如不进行紧急处理，将出现难以纠正的感染性休克及多脏器衰竭，危及生命。治疗中需关注全身和局部状况，如广泛有效的切排、早期支持营养改善内环境处理，针对病原学检查选择靶向抗菌素，积极调控基础病变，方能有效的控制疾病。多学科会诊，联合诊治可大大提高该类患者的治愈率，降低死亡率。