虚拟仿真内镜联合CBL教学在ERCP培训中的作用评价

米琛　厉英超　王云　许君望

[摘 要] 为了探索虚拟仿真内镜联合CBL教学在ERCP规范化培训中的应用及效果评价。选取2018年9月—2019年12月在我院肝胆病院ERCP培训基地进修的ERCP医师40人为研究对象，随机分为实验组和对照组，实验组采取CBL+虚拟内镜教学，对照组采用CBL教学。结果表明：实验组学员在提高学习兴趣、学习效率、并发症处理尤其是手术操作能力、团队协作方面等方面，优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;在影像学读片能力、术中应变能力、医患沟通能力方面差异无统计学意义。因此，虚拟仿真内镜联合CBL教学在ERCP规范化培训中有助于提升学员的临床思维及学习曲线，协助学员更快更好地掌握ERCP技术。

[关键词] 虚拟仿真内镜;CBL教学;内镜逆行胰胆管造影;规范化培训

[基金项目] 2016年度陕西省社会发展科技攻关项目“miRNA-155在阑尾炎及肠道免疫调节中的作用研究”（2016SF-117）

[作者简介] 米 琛（1983—），女，陕西西安人，医学硕士，西安交通大学第一附属医院消化内科主治医师，讲师，主要从事各种消化道疾病尤其胆胰疾病的内镜下治疗及炎症性肠病的诊治研究;厉英超（1974—）女，陕西西安人，医学博士，西安交通大学第一附属医院消化内科主任医师，科室副主任，教授，主要从事内镜下胆胰疾病及炎症性肠病的诊治研究;王 云（1981—）女，陕西西安人，医学博士，西安交通大学第一附属医院消化内科副主任医师，主要从事内镜下胆胰疾病的诊治研究。

[中图分类号] R4;G648.9   [文献标识码] A  [文章编号] 1674-9324（2021）16-0025-04   [收稿日期] 2021-02-05

ERCP（经十二指肠镜逆行性胰胆管造影）技术是胃肠内镜中对操作者要求最高的技术之一，诞生于20世纪60年代，最初的插管成功率只有25%，但开启了胆胰系统疾病治疗的新领域，从最初的胆胰管造影，到后来在十二指肠乳头肌切开基础上的胆胰管取石、胆胰管支架置入引流、胆胰管良恶性狭窄的处理，目前结合胆道子母镜及超声内镜可为更多的胆胰系统疾病患者开创治疗条件，解除痛苦[1]。但由于ERCP操作难度高、风险大，操作者的准入和培训一直是关乎操作医师成长的重点焦点，传统模式例如“观摩教学”“师带徒”，在手术过程中边学边做，操作过程没有统一的规范和标准，千人千样，不利于操作及手术技术的推广与质控，也可能给临床医疗埋下风险与隐患。

我院肝胆病院ERCP培训基地结合进修学员个人情况，采用虚拟仿真内镜与CBL相结合的教学模式，能在理论学习的基础上不断强化ERCP手术技术的“高、精、尖”，并充分调动学员的操作积极性，CBL教学针对典型病例帮助学员更快吸收理论内容与技术要点，虚拟仿真内镜则可在理论基础上强化操作步骤及要点、难点，提升学员的内镜手术操作的经验。对学员理论与实践能力的双重提高更为有益[2]。

一、对象与方法

（一）研究对象

选取2018年9月—2019年12月在我院肝胆病院ERCP培训基地进修的ERCP医师40人，年龄26～41岁，平均年龄35.5岁，男32人，女8人;包括住院医师8名，主治医师28名，副主任医师4名，均单独操作胃镜超过3000例。学员70%来自二甲医院，30%来自三甲医院。学员均被告知本研究的方法、目的及意义，学员自愿参与本研究。

（二）研究方法

将入选者随机分为参与CBL+虚拟内镜培训组（A组）和参与CBL培训组（B组）两组学员在性别、年龄、所属医院级别方面均无统计学差异。研究时间均以6个月为限。

（三）评价标准

独立完成操作是指内镜医师能够独立完成整个十二指肠镜操作，顺利找到十二指肠大乳头，做好插管准备，指导教师在旁全程监督，无或仅需指导教师进行口头指导，无须手把手指导。如教师口头指导无效并需手把手指导，则认为不能独立完成操作。十二指肠镜完成时间是指从十二指肠镜进入食管至十二指肠乳头充分暴露所需的时间[3]。

（四）教学实施

A组及B组学员均于第一周内进行十二指肠镜操作方法的培训。第2周起A组在PBL教学完成后接受虚拟内镜培训，虚拟内镜培训均采用Simbionix公司的GI-BRONCH Menter模拟器。每人每天至少完成1次模拟内镜操作，同时纪录模拟内镜的培训天数;B组在CBL培训后接受ERCP视频教学。4周后两组进行实践操作，如可达到连续5次并能够在15分钟内独立完成十二指肠镜操作视为合格。

（五）统计学方法

使用SPSS22.0统计软件。计数资料采用卡方检验。计量资料数据以均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）两组学员培训前后操作能力考核结果

两组学员培训前专业理论成绩及胃镜操作成绩差别无统计学意义，培训结束时专业理论成绩及技能操作成绩比较，理论成绩无统计学差别，操作技能成绩比较差异有统计学意义（P<0.05），实验组成绩优于对照组，具体结果见表1。

（二）两组学员培训问卷调查结果

共发放调查问卷40份，收回有效问卷40份，有效问卷回收率100%。结果显示，A组学员对该组教学模式的满意度达94.29%。在提高学习兴趣、学习效率、并发症处理尤其是手术操作能力、团队协作方面等方面，A组优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;在影像学读片能力、术中应变能力、医患沟通能力方面差异无统计学意义。具体结果见表2。

三、讨论

（一）仿真内镜教学法在ERCP规范法培训教学实践中的优缺点

虚拟仿真教学法在实践性很强的临床医学专业中有着举足轻重的作用，内镜及镜下手术一直是临床医学实验教学的难点，ERCP作为微创手术中的高精尖技术，更是让学员感觉上手慢、掌握慢，培训周期延长，专业基地培训后回到本单位不能顺利地独立开展手术治疗;另外学员在患者身上的长时间操作增加了患者的手术风险和痛苦[4]。虚拟仿真内镜教学及手术平台能有效地解決这些难题，并对学员进行全方位的训练，提高十二指肠乳头周边环境的方向认知能力和操作中眼手协调能力，规范有序的练习即可提高学员手术操作的质量和效率，更好地掌握ERCP手术的流程及步骤，从经口下镜的手法到寻找十二指肠乳头，到调整十二指肠镜操作部大小旋钮配合插管十二指肠乳头，到手术过程中的重点、难点及术后的处理，熟练操作虚拟仿真十二指肠镜的学员在实际操作中明显更有自信，手术操作步骤更加流畅，简单的胆总管结石取石过程：插管、造影、乳头切开、单道开口扩张、取石、鼻胆管置入引流，一气呵成。明显提高了学员的操作技能和学习曲线，加快了对ERCP技术的掌握[5]。但在提供学习便利的同时，也要考虑到仿真内镜与患者真实的解剖结构及手术环境存在一定的差异，在模拟器练习的初期如果稍不注意可能会使学员养成操作动作粗糙的不良习惯，后期在患者ERCP操作时遇到与模拟环境不同的乳头解剖结构或由于患者肠蠕动过快，长时间插管失败后造成乳头水肿、出血等影响手术视野的情况，学员则容易出现胆怯、慌张与挫败感，不能完整地完成手术[6]。带教老师一定全程跟踪示教，放手不放眼，适时鼓励学员演练操作要点，对于不能完成手术的学员带教老师要及时接替手术操作。

（二）CBL教学模式有效提高学员ERCP手术操作能力

CBL教学是以典型案例为基础的教学方法，通过ERCP技术相关临床典型案例的临床表现，实验室检查、影像学检查等进行深入的分析讨论，使理论知识结合实际病例更具体、形象[7]。ERCP手术操作，要求学员从临床表现、实验室检查及影像学检查的分析讨论中，充分了解该项手术的适应症、禁忌症，手术流程、操作规范及术中可能出现的并发症处理及术后护理，制定个体化的手术治疗方案，学员对于典型案例的资料收集及归纳总结非常重要，在汇报病例的准备过程中求知欲及参与感非常强，个别学员陪同患者做磁共振水成像（MRCP），与影像科医师一起阅片，力求術前磁共振与术中造影所见匹配，缩短了手术时间。对典型病例的步骤牢记于心，形成自己的ERCP手术知识体系，在积攒了一定的典型病例治疗例数后，对ERCP技术才能做到活学活用。

（三）虚拟仿真内镜结合CBL教学模式有效提高学员的临床思维及操作能力

虚拟仿真内镜在ERCP操作技术训练的初期能很快地使学员适应十二指肠镜（侧视镜）的操作视野、操作步骤、操作要点等，对熟悉手术操作环境和流程有不可替代的作用，部分学员在手术步骤分阶段加强训练后，明显感觉上手快，自信心足，使用体验高[8]。仿真内镜模拟练习的同时通过CBL教学对ERCP技术能解决的典型病例的手术步骤及要点的不断强化，使学员更容易理解手术的步骤与处理细节及手术治疗想要达到的效果，对典型病例手术的步骤、并发症及术后处理铭记于心，更有利于在培训结束回归当地临床工作后，结合自身的学习体会，遇突发病例能处变不惊[9，10 ]。本研究培训结束的调查问卷显示，实验组学员的临床思维能力和并发症处理能力得到了较大的提升，学习兴趣、学习效率、实际操作技术和满意度测评明显优于对照组学员。

参考文献

[1]周东勋，吴军，王田田，等.ERCP模拟器教学在内镜科进修生培训中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11（15）：6-8.

[2]任贵，陶芹，王向平，等.进修学员ERCP规范化培训的效果研究[J].重庆医学，2020，49（23）：4041-4044.

[3]Bell Patrick， McKeown Pascal. Enhancing Feedback On Case Reports To Third Year Medical Students On Clinical Attachment[J].The Ulster medical journal，2017，86（1）：36-41.

[4]厉英超，米琛，贾皑，等.虚拟仿真教学平台在临床医学教育中的应用[J].临床医学研究与实践，2016，1（10）：122-124.

[5]史海涛，刘娜，赵菊辉，等.消化内镜培训的现状及虚拟现实内镜模拟器的应用[J].医学教育研究与实践，2018，2（26）：358-361.

[6]金雷，方亮，李蜀豫，等.融入整合医学理念的PBL、CBL在内镜培训中的应用[J].中国继续医学教育，2018，10（30）：3-6.

[7]吴旋，陈垲钿，庄惠文，等.CBL结合阶梯式教学模式在耳内镜技术规范化培训中的应用与探索[J].中国毕业后医学教育，2019，3（4）：339-243.

[8]李春桥，阮岩，王顺兰，等.内镜结合PBL教学模式在耳鼻喉科规培医师带教中的应用[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2019，27（1）：67-69.

[9]杨雪，王铮，陶杰，等.围手术期全程管理在ERCP专科医师临床教学中的应用[J].医学教育研究与实践，2018，26（1）：148-152.

[10]严晓南，王东，李兆申.新经自然腔道内镜手术技术培训及操作平台的发展现状[J].中华消化内镜杂志，2017，34

（11）：827-830.

Evaluation of the Role of Virtual Simulation Endoscopy Combined with CBL Teaching in ERCP Training

MI Chen， LI Ying-chao， WANG Yun， XU Jun-wang

（Department of Gastroenterology of the First Affiliated Hospital， Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710061， China）

Abstract： To explore the application and effect evaluation of virtual simulation endoscopy combined with CBL teaching in ERCP standardized training. 40 ERCP physicians who were enrolled in ERCP training base of the Hepatobiliary Department of our hospital from September 2018 to December 2019 were selected as research subjects and were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was taught with CBL teaching combined with virtual simulation endoscopy teaching， while the control group was taught with CBL. The results showed that the experimental group was better than the control group in terms of improving learning interest， learning efficiency， complication management， especially surgical operation ability and teamwork， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistical significance in imaging reading ability， intraoperative strain ability and doctor-patient communication ability. Therefore， virtual simulation endoscopy combined with CBL teaching can help students improve their clinical thinking and learning curve in the standardized training of ERCP， and help students master ERCP technology faster and better.

Key words： virtual simulation endoscopy; CBL teaching; ERCP; standardized training