妇科临床教学中腹腔镜技术的规范化培训探讨

贺昕红

摘要：随着微创技术在医学领域的飞速发展进步，腹腔镜手术已经逐渐成为妇科手术的主流方式。腹腔镜技术与传统的开腹手术有很大不同，对手术医师的要求也相对较高。但我国相当一部分腹腔镜手术医师缺乏规范化的技术培训，妇科领域目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准。本文总结了我科近几年在临床教学中腹腔镜培训的经验和方法，从妇科腹腔镜手术的特点、腹腔镜基本技术的培训到动物实验及临床实践四个方面进行探讨，旨在为妇科腔镜技术的规范化培训，提供科学可行的方案，让更多的腔镜初学者更快更好的掌握这项技术，为患者提供更微创的治疗。

关键词：妇科腹腔镜；微创；规范化培训

腹腔镜手术是一门崭新的外科技术，近些年在妇科领域无论是设备还是技术都有很大的进步，以腔镜为主的微创技术成为了治疗妇科疾病的主要方式。腹腔镜技术与传统的开腹手术有很大不同，对手术医师的要求也相对较高。术者除了需要具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统培训和训练，才能安全、顺利地开展这一手术。

1妇科腹腔镜手术的特点

1.1术者需具备较高手眼、手脚配合能力 腹腔镜手术是通过腹腔镜摄像系统在监视器上形成平面图像进行操作，二维图像缺乏层次感和立体感，视线与手术操作不在同一方向上，存在深度难以估计、手眼不易配合的问题。腹腔镜器械很多需要用脚来控制能源设备，这对手脚的配合也提出了较高要求。所以腹腔镜手术要求术者具有较高的手眼、手脚配合能力。

1.2"手感"和"空间感" 腹腔镜手术时医生失去"手感"。腔镜手术时与脏器和组织直接接触的是手术器械，失去了在开腹手术时可以用手感觉脏器组织深度和质地的优势。

1.3对手术器械需要知己知彼 有别于开腹手术的器械单一，腹腔镜手术器械众多，随着设备的进步，很多器械具有多项功能，如分离钳等器械除具分离钳夹功能外，尚有电凝、旋转及固锁手柄等功能。各种能量器械的应用也替代了多数开腹手术的缝合止血。

2 腹腔镜基本技术的培训

2.1理论学习

2.1.1腹腔镜设备和器械的工作原理和使用方法 腹腔镜手术对设备和器械的依赖是显而易见的，所以，需要初学者具有初步的感性认识后，再进行相关的理论学习，以便于理解和融会贯通。①要对腹腔镜的摄像及显像系统、光源系统、气腹系统的基本工作原理及参数进行了解。②是了解腹腔镜的基木操作器械、能源止血、切割工具，如单极、双极、超声刀、血管闭合系统等。

2.1.2腹腔镜常见并发症及副损伤 腹腔镜常见并发症有麻醉意外、气腹并发症、与穿刺相关的损伤并发症、能量器械的副损伤等等。在腹腔镜实际操作前，充分了解这些问题十分必要，应最大程度的让初学者心中有数。

2.1.3腹腔镜手术的围手术期处理原则 腹腔镜的手术禁忌证和适应证与开腹手术有很多区别，手术体位、术者位置、镜下解剖、手术主要步骤及常见并发症更是有诸多不同。妇科疾病的治疗应该严格遵循相关疾病的手术禁忌证和适应证，不应该去赶时髦，为做腹腔镜而全腹腔镜化，应以手术方案个性化为基本原则。

2.2模拟训练 应用模拟训练器对160名进修医师进行了为期 4 w的腹腔镜模拟训练，取得了较好的效果。利用腹腔镜手术训练箱， 模拟人体腹腔， 通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练，是初学者不可或缺的一步。训练的内容包括：

2.2.1双手协调配合训练，如腔镜下捡黄豆，在训练箱内放入 2个塑料盘子， 其中 1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒， 在监视器屏障显像下， 用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里，或者双手之间传递颗粒。

2.2.2空间定位训练，如套圈

2.2.3组织分离训练，如剥葡萄皮和解剖桔子。有学者认为桔子的解剖过程非常有意思，与基本的训练相比能提高诸如操作的灵巧性、牵拉、分离及双手的协调辅助技能。

2.2.4缝合技术训练，如在硅胶缝合模块上缝合打结。腔镜下缝合技术必须经过刻苦的训练才能切实掌握， 可以说它是术者由简单手术向高难度手术过渡的一个必备技能。

2.2.5综合打结训练，陈泽荣等学者总结出"调针方法五字诀"：摆、夹、拉、夹、 调，和"打結方法八字诀"：即第一个单结：夹、 靠、转、拉，第二个单结：挑、转、夹、拉[2]。

3临床实践

3.1观摩临床手术 通过观摩各种妇科腹腔镜手术，让学习者熟知常见的妇科腹腔镜手术的特殊体位、入路等，了解手术步骤与注意事项。有学者报道，通过电视腹腔镜录像系统观摩妇科手术，直接克服了传统教学模式存在的问题，视野清楚，学生人数不受限制，并可多次反复播放。

3.2临床助手阶段 第一步通常先担任扶镜手，临床俗称"扶娃"。这一操作对腹腔镜的训练非常重要， 因为扶镜手是术者的"眼睛"，控制手术过程中手术野的大小远近， 只有完全理解腹腔镜手术的过程及术者的意图的人才能操作自如， 配合默契。

3.3临床手术阶段 通常认为在完成大约20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在上级医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程。

4讨论

由于腹腔镜手术全过程的可视化，其教学培训具有比开放手术更好的有利条件。如何让初学者尽快掌握妇科腹腔镜的技术特点，减少并发症的发生，应建立完善的教学培训方案。首先，必须遵循教学原则，按步骤分阶段地进行培训，不应急于求成。另外， 理论与实践相结合才能达到技术的迅速提高。随着社会的发展及科技的进步，微创外科的培训肯定会得到越来越多的重视，更多更好的培训方法和培训器材会让医生更快更安全地掌握微创新技术。

参考文献：

[1]张伟辉，李之拓，薛东波.普外科医师腹腔镜技术培训方式探讨[J].医学教育探索，2010（4）：558-560.

[2]陈泽荣，周鑫，梁雁冰.泌尿外科腹腔镜手术技术培训方式探讨[J].临床教学，2014（3）：42-43，48.

[3]陈海燕.腹腔镜模拟训练在腹腔镜教学中的应用[J].中国临床新医学，2013，6（1）：72-73.

[4]何亚林.不同带教方式在妇科规范化培训学员临床教学中的效果探讨[C].全国护理教育研讨会暨护理学院，2010.

编辑/丁一