拔牙矫治上颌前突患者上前牙内收前后牙根及牙槽骨变化的CBCT测量

尹莉　　尹琳　　胡淳

[摘要] 目的 探討通过CBCT观察拔牙矫治上颌前突的患者在内收前后上前牙牙根吸收及牙槽骨改建的情况。方法 选取2016年1月至2019年12月就诊于湖南中医药大学第一附属医院口腔科的正畸患者40例，均采用拔牙矫治。在治疗前后分别拍摄CBCT，观察上前牙牙根吸收及牙槽骨改建情况，并进行统计学测量。 结果 内收后，上颌中切牙、侧切牙牙根长度为（11.35±1.02）mm、（11.97±0.90）mm，短于治疗前的（12.16±1.12）mm、（13.02±1.18）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。上颌中切牙、侧切牙唇侧牙槽骨高度为（3.03±0.40）mm、（2.31±0.85）mm，低于治疗前的（3.60±0.40）mm、（3.38±0.89）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。上颌中切牙、侧切牙、尖牙腭侧牙槽骨高度为（5.01±1.26）mm、（4.79±1.11）mm、（3.44±0.68）mm，高于治疗前的（2.49±0.70）mm、（3.01±0.52）mm、（2.58±0.70）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。上颌中切牙、尖牙唇侧根中部牙槽骨厚度为（1.51±0.28）mm、（1.32±0.23）mm，高于治疗前的（0.97±0.23）mm、（1.04±0.18）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。上颌中切牙、侧切牙、尖牙腭侧根中部牙槽骨厚度为（0.37±0.13）mm、（0.45±0.18）mm、（0.63±0.21）mm，低于治疗前的（1.67±0.40）mm、（1.09±0.30）mm、（1.66±0.36）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 上颌前突患者内收后，牙根吸收明显，牙槽骨改建以骨吸收为主，骨形成较有限。运用CBCT可以准确观察牙根及牙槽骨的改建情况，具有较高的可靠性，但缺乏统一的三维参考系。

[关键词] CBCT;前牙内收;牙根吸收;牙槽骨高度;牙槽骨厚度

[中图分类号] R782.11          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0079-05

CBCT measurement of root and alveolar bone changes before and after anterior tooth adduction in patients with maxillary protrusion treated by tooth extraction

YIN Li1   YIN Lin2   HU Chun1

1.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha   410007， China; 2.Department of Stomatology， Changsha Hospital for Maternal and Child Health Care， Changsha   410007， China

[Abstract] Objective To investigate the root resorption and alveolar bone remodeling of anterior teeth before and after adduction in patients with maxillary protrusion treated by tooth extraction through CBCT observation. Methods A total of 40 orthodontic patients from January 2016 to December 2019 were selected and treated with tooth extraction. CBCT was taken before and after treatment to observe the root resorption and alveolar bone remodeling of anterior teeth， and statistical measurement was made. Results After adduction， the root lengths of upper central incisors and lateral incisors were （11.35±1.02） mm and （11.97±0.90） mm， respectively， which were shorter than those of （12.16±1.12） mm and （13.02±1.18） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The labial alveolar bone heights of upper central incisors and lateral incisors were （3.03±0.40） mm and （2.31±0.85） mm， respectively， which were lower than （3.60±0.40） mm and （3.38±0.89） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The palatal alveolar bone heights of upper central incisors， lateral incisors and canines were （5.01±1.26） mm， （4.79±1.11） mm and（3.44±0.68） mm， respectively， which were higher than （2.49±0.70） mm， （3.01±0.52） mm and （2.58±0.70） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The thicknesses of alveolar bone in the middle of the labial root of upper central incisors and canines were （1.51±0.28） mm and （1.32±0.23） mm， respectively， which were higher than （0.97±0.23） mm and （1.04±0.18） mm before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The thicknesses of alveolar bone in the middle of palatal root of upper central incisors， lateral incisors and canines were（0.37±0.13） mm， （0.45±0.18） mm and （0.63±0.21） mm， respectively， which were lower than （1.67±0.40） mm， （1.09±0.30） mm and （1.66±0.36） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion After adduction in patients with maxillary protrusion，root resorption is obvious，alveolar bone remodeling is mainly bone resorption，and bone formation is limited. CBCT can accurately observe the remodeling of root and alveolar bone，with high reliability，but it lacks a unified three-dimensional reference system.

[Key words] CBCT; Adduction of anterior teeth; Root resorption; Alveolar bone height; Alveolar bone thickness

上颌前突是常见的错合畸形，临床上常采用拔除上颌第一前磨牙，通过大范围内收前牙，获得较理想的面型。传统理论认为，牙槽骨会随着牙齿移动改建，牙槽骨总厚度、高度保持不变。而在以往二维影像学图像上发现，前牙大范围内收的患者，术后常会产生不同程度的骨开窗、牙槽骨高度降低及牙根吸收等并发症，严重影响了牙齿的功能与长期稳定[1-4]。与经典理论相悖。传统的二维影像存在图像重叠等问题，无法对并发症做出量化测量。新兴使用的锥形束CT（Cone-beam computer tomography，CBCT）不存在图像放大、变形的缺点，可以在三维方向上对牙齿、牙槽骨进行精确测量。为临床正畸的方案设计与并发症的早发现提供了更为准确的影像学资料。本研究借助CBCT，分析对于上颌前突需要拔牙矫治的患者，在内收前后上颌前牙牙根吸收及牙槽骨改建的情况，以指导临床治疗方案设计，减少减轻并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月至2019年12月就诊于湖南中医药大学第一附属医院口腔科的正畸患者40例。男17例，女23例，年龄18～35岁。测量上颌切牙160颗，尖牙80颗治疗前后的相关数据。诊断标准[5-7]：①头影测量SNA≥86°;②76°4 mm。纳入标准[8-9]：①恒牙列、上下颌牙列完整;②正畸方案设计包括拔除上颌两侧第一前磨牙;③上前牙区无明显的扭转、异位、阻生;④牙周组织健康，或处于牙周病静止期;⑤无严重的全身系统疾病;⑥前牙区无牙体牙髓及根尖周病变;⑦患者配合治疗、术前术后资料完整。排除标准[8-10]：①有颌面部外伤史者;②上颌前牙区存在埋伏牙或重度拥挤者;③唇腭裂者;④不配合治疗或资料采集者。本研究获得医院医学伦理委员会批准，术前与所有入选患者进行沟通，获得同意，并明确签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均由同一位正畸医生完成治疗。所有患者均采用Damon Q自锁托槽矫治。矫治方案设计包括拔除上颌两侧第一前磨牙。第一阶段排齐整平牙列;第二阶段关闭拔牙间隙，采用两步法内收上颌前牙，并配合使用种植钉增强支抗;第三阶段精细调整;第四阶段佩戴保持器，完成矫治。

收集所有患者在治疗前（T1期）、内收完成时（T2期）的CBCT影像，由同一位技师使用同一台CBCT机拍摄完成，使用软件Planmeca Romexis 3.8.2.R处理图像。

使用分析系统设立三维坐标系[11]（封三图5）。第一步：在轴面上确定目标牙位;第二步：在矢状面调整矢状轴经过牙体长轴（牙冠中点或牙尖点与根尖点的连线）;第三步：在冠状面调整冠状轴经过牙体长轴，再调节垂直轴经过近远中釉牙骨质界（Cemento-enamal junction，CEJ）;第四步：在轴面上调整矢状轴经过牙颈部唇颚侧中点。最后在调整后的冠状面和矢状面上进行测量，最终的测量平面（封三图6）。测量项目包括左右上颌中切牙、上颌侧切牙、上颌尖牙。所有指标的测量均由同一位医生进行测量，测量过程连续，重复测量3次，每次测量间隔1周，取3次测量的平均值。

1.3观察指标

1.3.1 牙根長度  在冠状面上测量切牙切端中点，尖牙牙尖点到根尖点的距离。

1.3.2 牙槽骨高度  在冠状面上测量近中、远中牙槽嵴顶至CEJ的垂直距离，分别计为MH、DH;在矢状面上测量唇、腭侧牙槽嵴顶至CEJ的垂直距离，分别计为BH、PH。

1.3.3 牙槽骨厚度  在矢状面上，沿牙体长轴方向过釉牙骨质界下5 mm（根中部）和根尖水平处做CEJ的平行线，分别测量这两条平行线与牙根唇侧的交点至平行线与唇侧牙槽骨外侧骨皮质交点间的距离，分别计为B5、Bo;测量两条平行线与牙根腭侧的交点至平行线与腭侧牙槽骨外侧骨皮质交点间的距离，分别计为L5、Lo。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对治疗前后各项指标进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1内收前后牙根长度变化比较

内收后，上颌中切牙、侧切牙牙根长度为（11.35±1.02）mm、（11.97±0.90）mm，短于治疗前的（12.16±1.12）mm、（13.02±1.18）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;上颌侧切牙牙根吸收量最大，中切牙次之，尖牙最小，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2内收前后牙槽骨高度变化比较

内收后，上中切牙、侧切牙唇侧牙槽骨高度为（3.03±0.40）mm、（2.31±0.85）mm，低于治疗前的（3.60±0.40）mm、（3.38±0.89）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。上中切牙、侧切牙、尖牙腭侧牙槽骨高度为（5.01±1.26）mm、（4.79±1.11）mm、（3.44±0.68）mm，高于治疗前的（2.49±0.70）mm、（3.01±0.52）mm、（2.58±0.70）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。内收后，上颌前牙近远中牙槽骨高度有少量增加和减少，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3内收前后牙槽骨厚度变化比较

内收后，上中切牙、尖牙唇侧根中部牙槽骨厚度为（1.51±0.28）mm、（1.32±0.23）mm，高于治疗前的（0.97±0.23）mm、（1.04±0.18）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。上中切牙、侧切牙、尖牙腭侧根中部牙槽骨厚度为（0.37±0.13）mm、（0.45±0.18）mm、（0.63±0.21）mm，低于治疗前的（1.67±0.40）mm、（1.09±0.30）mm、（1.66±0.36）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。根尖水平牙槽骨厚度唇侧略有增加，腭侧略有减少，牙槽骨厚度变化不显著。

3 讨论

3.1牙根长度的变化

本研究结果提示，在内收上颌前牙的病例中，患者多存在牙根吸收现象，其中上颌侧切牙牙根吸收量最显著。在正畸过程中的牙根吸收由多种因素导致，外部因素包括矫治力强度、持续时间、牙齿移动的范围等，内部因素包括年龄、错颌类型、牙根形态、牙髓活力等[12]。本研究选取的病例为上颌前突患者，通过拔除上颌第一前磨牙，对上颌前牙进行大范围的内收。在内收过程中，由于切牙的移动距离较大，大于尖牙，可能是本研究中切牙牙根吸收量大于尖牙的原因。与学者Liou等[13]、李惠玲[14]的理论相符合，其认为正畸治疗中的牙根吸收与牙齿移动的距离有关，长距离、大范围的牙齿移动可能导致严重的牙根吸收。亦有研究者[15]认为，上颌前突患者其前牙区尤其是切牙区牙槽骨宽度较窄，在内收的过程中，切牙牙根易接触骨皮质，造成牙根吸收。姜委杰等[16]研究发现，中切牙的牙根吸收程度大于侧切牙，与本研究中侧切牙的吸收量较大不符。考虑产生侧切牙吸收量较大的原因可能与使用的正畸力的大小及矫正设计的内收步骤有关。

3.2牙槽骨高度变化

本研究结果提示，内收后上前牙区牙槽骨高度总体表现为唇侧牙槽骨高度增加，腭侧牙槽骨高度减低，近远中牙槽骨高度变化不明显。①唇侧牙槽骨改建以增生为主，腭侧牙槽骨改建以吸收为主。与经典理论[17]中张力侧牙槽骨增生，压力侧牙槽骨吸收的论述相符。②上颌切牙在唇侧牙槽骨增生量上大于尖牙，可能与内收过程中切牙移动距离更大有关。③在研究腭侧牙槽骨吸收量时，上颌中切牙的吸收量最大，侧切牙次之，尖牙最小，考虑可能与内收距离有关，内收距离越大，压力越大，骨吸收量越大。中切牙腭侧牙槽骨吸收量大于侧切牙，考虑还可能与切牙转矩的控制有关，转矩移动时压力集中于牙槽嵴顶，易导致牙槽骨的吸收，高度降低。也有学者[7]认为与牙齿的倾斜程度有关。④上前牙唇侧增生量小于腭侧牙槽骨吸收量。考虑原因与两方面相关：一是腭侧牙槽骨解剖形态呈倒三角形，牙槽嵴顶骨质相对薄弱[18-19]，对压力更敏感;二是唇腭侧牙槽骨弯曲性能存在差异，腭侧骨皮质弯曲能力较之唇侧有限[20]。因此在前牙内收过程中，上前牙大范围的腭向移动，使得腭侧牙槽嵴顶受力过大，导致腭侧骨吸收大于唇侧骨形成，牙槽骨的改建总体以吸收为主。

3.3牙槽骨厚度变化

本研究结果提示，内收后上前牙区牙槽骨厚度总体表现为根中部唇侧牙槽骨厚度增加，腭侧牙槽骨厚度减少，牙槽骨厚度总体表现为减少;根尖水平牙槽骨厚度变化不显著。经典的正畸理论认为，在正畸牙移动过程中，牙槽骨随着牙齿移动一起改建，压力侧骨吸收、张力侧骨增生，骨吸收量等于增生量，牙槽骨厚度保持不变[21]。与本研究中唇侧牙槽骨骨量总体增加，腭侧牙槽骨骨量总体减少一致。但本研究中前牙在多数位点上，其牙槽骨厚度并非完全保持不变，内收后牙槽骨厚度总体减少，说明在内收过程中牙槽骨增生量小于牙槽骨吸收量。与多项研究[22-25]结果相似，其研究认为，正畸拔牙矫治病例治疗后的牙槽骨改建，实际上是以骨吸收为主，而骨增生十分有限。根尖水平牙槽骨厚度的结果显示，仅上颌尖牙唇侧根尖部厚度有少量增加，与Yodthong等[26]研究结果相似。目前有关上前牙内收后，其牙槽骨厚度的改建情况，国内外学者研究观点有所不同。有研究[27]认为，内收后的上颌前牙唇侧根尖区牙槽骨厚度显著减小，腭侧牙根中部及根尖区牙槽骨厚度增加。产生差异的原因可能与不同医生在内收时使用的力值大小、牙移动方式以及每个研究者在三维影像下设立的参考系不同有关。

3.4 CBCT的应用

CBCT作为一种已经广泛应用的三维成像技术，具有无伪影、无失真变形等诸多优点[28]。且较之传统的二维成像技术拥有更高的准确性，通过CBCT的三维重建可以使研究者对牙槽骨和牙根进行精确测量，提高诊断与测量的准确性。Li等[29]研究认为，CBCT的测量结果与头骨模型或人体直接测量无显著差异，表明CBCT用于定量测量牙槽骨高度和牙槽骨厚度具有较高的准确度和可靠性，可以有效指导临床治疗的方案设计，评估组织改建。但CBCT的缺点也是存在的，目前CBCT尚未有被广大医生与学者认可的标准测量平面或参考系[30]。各种测量法多是基于研究者个人设立的测量平面或参考系，导致即使是对于相同的测量项目也难免产生结果上的差异。

综上所述，通过拔牙矫治上颌前突的患者在上颌前牙大范围内收后，牙根有明显的吸收，牙槽骨高度降低，厚度减少，改建以骨吸收为主，骨形成较有限。运用CBCT可以准确测量牙根及牙槽骨改建的三维情况，有效指导临床治疗，具有较高的可靠性，但缺乏统一的三维参考系。

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（收稿日期：2020-12-13）