CT引导下Hook-wire穿刺定位在肺部小结节胸腔镜手术中的应用

李林　　何良勇　　张丹

[摘要] 目的 探讨肺部小结节胸腔镜手术中CT引导下Hook-wire穿刺定位的应用。 方法 回顾性选取2018年7月至2019年7月本院60例肺部小结节患者，按照治疗方法分为对照组与观察组，每组各30例。对照组采取术中手指触摸肺部结节定位，观察组于术前在CT引导下行Hook-wire穿刺定位，兩组均行胸腔镜下肺楔形切除术，若切除的肺组织未见结节，则改行胸腔镜下肺叶切除，统计两组患者胸腔镜手术持续时间、术中出血量、住院时间及费用、切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除情况、出血、气胸发生情况。 结果 观察组患者的手术持续时间为（40.3±10.4）min，显著短于对照组的（60.8±10.2）min（P<0.05）;术中出血量为（5.6±1.4）mL，显著少于对照组的（16.2±2.5）mL（P<0.05）;住院时间为（5.8±1.0）d，显著短于对照组的（7.9±1.3）d（P<0.05）;住院费用为（3.0±1.0）万元，显著低于对照组的（3.6±0.4）万元（P<0.05）。观察组患者的切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除率（3.3%）显著低于对照组（16.7%）（P<0.05）;但两组患者的出血、气胸发生率（3.3%、6.7% vs. 0、0）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 肺部小结节胸腔镜手术中术前在CT引导下Hook-wire穿刺定位的应用效果较术中手指触摸肺部结节定位好。

[关键词] 肺部小结节;胸腔镜手术;CT引导下Hook-wire穿刺定位;切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除

[中图分类号] R734.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0062-03

Application of CT-guided Hook-wire puncture positioning for pulmonary nodules in thoracoscopic surgery

LI Lin1 HE Liangyong1   ZHANG Dan2

1.Department of Cardiothoracic Surgery， Ji′an Central Hospital in Jiangxi Province， Ji′an   343000， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Ji′an Central Hospital in Jiangxi Province， Ji′an   343000， China

[Abstract] Objective To explore the application of CT-guided Hook-wire puncture positioning for pulmonary nodules in thoracoscopic surgery. Methods Sixty patients with small pulmonary nodules in our hospital from July 2018 to July 2019 were selected retrospectively. According to the treatment methods， they were divided into the control group and the observation group， with 30 cases in each group. In the control group， lung nodules were touched by fingers to locate during operation， while in the observation group， Hook-wire puncture was used to locate lung nodules under the guidance of CT before operation. Both groups underwent thoracoscopic pulmonary wedge resection. If no nodules were found in the resected lung tissues， thoracoscopic lobectomy was performed instead. The duration of thoracoscopic surgery， intraoperative blood loss， hospitalization time and cost， negative pulmonary nodule resection and the transfer to lobectomy， bleeding and pneumothorax were observed and compared between the two groups. Results The duration of operation in the observation group was significantly shorter than that in the control group[（40.3±10.4）min vs. （60.8±10.2）min] （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss was（5.6±1.4） mL in the observation group， which was significantly less than that of the control group （16.2±2.5） mL（P<0.05）.The hospitalization stay of （5.8±1.0） days in the observation group was significantly shorter than（7.9±1.3） days of the control group （P<0.05）， and the cost of hospitalization of （3.0±1.0） ten thousand yuan was significantly lower than （3.6±0.4） ten thousand yuan of the control group （P<0.05）. The rate of negative resected lung nodules and transferred lobectomy in the observation group was 3.3%，which was significantly lower than that in the control group（16.7%， P<0.05）. However，there was no significant difference between the two groups in the incidence of bleeding and pneumothorax （3.3%， 6.7% vs 0、0） （P>0.05）. Conclusion Hook-wire puncture positioning under CT guidance is better than finger touching in lung nodules positioning during thoracoscopic surgery.

[Key words] Small pulmonary nodules; Thoracoscopic surgery; Hook-wire puncture positioning under CT guidance; Negative nodule in resected lung tissue and conversion to lobectomy

隨着低剂量螺旋CT检查的普及，越来越多的孤立性周围型肺部微小结节（直径0.5～1.0 cm）被发现[1]，但应用PET-CT或经皮穿刺活检等技术，准确诊断肺部结节仍面临巨大困难，而胸腔镜手术在肺部小结节的病理诊断和切除方面发挥至关重要的作用[2]。但胸腔镜手术由于其操作的局限性，准确定位成为胸腔镜诊治肺部小结节的关键，开展CT引导下经皮Hook-wire定位在胸腔镜手术切除肺部小结节中的应用十分必要[3]。目前国内外胸外科领域已有多种胸腔镜术前肺部结节定位技术，常见的有经皮Hook-wire穿刺定位法、经皮穿刺碘油染色法、经皮肺表面美蓝染色法、经皮穿刺弹簧圈植入法等，其中经皮Hook-wire穿刺定位法技术设备要求低、操作简便、定位准确，值得推广。本项目通过创新性地引进CT引导下Hook-wire定位技术，通过一定病例数的临床实践，探讨CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜手术诊治肺部小结节的有效性和安全性，填补本市在此技术上的空白，并为早期诊断和治疗肺癌提供有效手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月至2019年7月本院60例肺部小结节患者，按照治疗方法分为对照组与观察组，每组各30例。观察组男12例（40.0%），女18例（60.0%），年龄33～72岁，平均（52.3±8.4）岁;病灶最大径6～20 mm，平均（13.4±2.3）mm。结节类型：单发24例（80.0%），多发6例（20.0%）;病灶分布位置：左肺上叶6例（20.0%），左肺下叶5例（16.7%），右肺上叶7例（23.3%），右肺中叶5例（16.7%），右肺下叶7例（23.3%）;肿瘤病史：有7例（23.3%），无23例（76.7%）。对照组男13例（43.3%），女17例（56.7%），年龄33～72岁，平均（53.1±8.5）岁;病灶最大径7～20 mm，平均（13.8±2.5）mm。结节类型：单发23例（76.7%），多发7例（23.3%）;病灶分布位置：左肺上叶7例（23.3%），左肺下叶6例（20.0%），右肺上叶6例（20.0%），右肺中叶5例（16.7%），右肺下叶6例（20.0%）;肿瘤病史：有8例（26.7%），无22例（73.3%）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均经X线、CT等影像学检查发现肺部小结节[4];②均无显著胸膜粘连;③均有手术适应证。排除标准：①有绝对穿刺禁忌证;②有手术禁忌证;③具有较差的依从性。

1.3 方法

观察组于术前在CT引导下行Hook-wire穿刺定位，两组均行胸腔镜下肺楔形切除术，若切除的肺组织未见结节，则改行胸腔镜下肺叶切除，具体操作为：综合分析患者影像资料与手术方案，将恰当的扫描体位选取出来，CT扫描定位，将最佳进针路线设计出来，将进针点标记在体表，将病灶形态、大小、位置等影像特征记录下来，依据深度将定位针规格选取出来。让患者进行呼吸训练，常规消毒，行局部麻醉，在此过程中将2%利多卡因充分利用起来，然后进行CT扫描，CT引导下经皮经肺穿刺Hook-wire，首先向病灶侧方成功穿刺套管针，然后重复CT扫描，推进金属钩或将金属钩固定下来后将套管针退出2 cm的前提条件为套管针在病灶旁5～10 mm范围内成功穿刺。之后金属钩以较快的速度膨胀打开，重复CT扫描，将针尖在病灶旁5～10 mm范围内分布确定下来，拔出套管针。紧贴胸壁用消毒后的剪刀剪断在皮肤外残留的钢丝，用无菌纱布将创面覆盖起来并包扎，最后第一时间对定位后的图像进行定位，送手术室准备手术;对照组采取术中手指触摸肺部结节定位，除不进行CT引导下行Hook-wire穿刺外，其余操作同上。

1.4 观察指标

随访1个月。①手术相关指标：手术持续时间、术中出血量、住院时间及住院费用;②切除肺组织结节阴性（病理检查阴性）及中转肺叶切除情况;③出血发生情况;④气胸发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较

观察组患者的手术持续时间为（40.3±10.4）min，显著短于对照组的（60.8±10.2）min（P<0.05）;术中出血量为（5.6±1.4）mL，显著少于对照组的（16.2±2.5）mL（P<0.05）;住院时间为（5.8±1.0）d，显著短于对照组的（7.9±1.3）d（P<0.05）;住院费用为（3.0±1.0）万元，显著低于对照组的（3.6±0.4）万元（P<0.05）。

2.2 两组患者的切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除情况、出血、气胸发生情况比较

观察组患者的切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除率[3.3%（1/30）]显著低于对照组[16.7%（5/30）]（P<0.05）;但两组患者的出血、气胸发生率[3.3%（1/30）、6.7%（2/30） vs. 0、0之间]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

现阶段，临床仍然缺乏标准方法诊断与处理最大径在3 cm以下的肺部小结节，但是普遍认为[5]，如果患者既往或同期有肺癌等恶性肿瘤病史，那么其恶性倾向就较高，特别是有磨玻璃密度影，需要组织学证实，从而将后续治疗方案制定出来。在将肺部病灶性质明确下来的手段中，CT引导的经皮穿刺活检是临床通常采用的一种手段，但是穿刺活检后仍然无法将一些病灶的性质明确下来，这时可以给予患者电视辅助性胸腔镜手术活检或开胸肺活检及治疗[6]。总体来说，CT透视、超声等影像学引导手术、细针注射放射性核素、亚甲蓝等染料等是临床通常采用的肺结节定位技术[7]。近年来，相关医学学者在肺部小结节胸腔镜手术前定位过程中开创性应用锝-99硫胶体联合亚甲蓝，CT引导下经皮将微弹簧圈或钢丝放置其中[8]。术中超声定位如果具有娴熟的技术，那么就极为敏感于磨玻璃密度影，能够帮助临床对病灶周围组织进行更好的观察，同时具有无创性，此外还具有较为低廉的价格[9]。但是必须使肺完全萎缩，不适用于肺气肿患者。如果患者有严重心脏病或肺纤维化，那么也很难利用单侧肺来对通气进行维持[10]。液体倾向于扩散向肺，同时，向肺血管中无意注射非水溶性液体会促进系统栓塞危险的增加是注射液体定位的主要缺陷[11]。

临床普遍认为[12-13]，Hook-wire定位是传统的肺结节定位技术，其在CT引导下在肺结节内部或邻近肺组织放置钢丝。近年来，相关医学学者将改良Kapans钢丝首次提了出来[14]，钢丝前端加厚是其独特之处，在胸腔镜手术过程中更能为胸外科医师对病灶进行探查与触及提供有利条件，在磨玻璃密度影中尤为使用。同时，相关医学学者也将金属夹定位磨玻璃密度影的方法提了出来，并证实其具有较高的有效性与安全性。相关医学研究表明[15-16]，在肺部小结节的治疗中，胸腔镜手术前CT引导Hook-wire定位具有准确的定位，能够有效减轻并减少患者术后并发症的发生，同时还具有较为简便快捷的操作，因此在临床诊断与治疗过程中可以作为一种安全有效的手段。本项目通过创新性地引进CT引导下Hook-wire定位技术，通过一定病例数的临床实践，探讨CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜手术诊治肺部小结节的有效性和安全性，统计两组患者胸腔镜手术持续时间、切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除例数、术中出血量、住院时间及费用，结果表明，观察组患者的手术持续时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，住院费用显著低于对照组。观察组患者的切除肺组织结节阴性及中转肺叶切除率、出血发生率均显著低于对照组，和上述研究结果一致。通过CT引导下Hook-wire穿刺定位在大量病例中实施后，逐渐发展为一项熟练掌握的技术，在我院常规开展和推广，可明显提高肺部小结节的早期诊断率和切除率，从此，微创胸腔镜诊治肺部小结节常态化，对早期发现和治疗肺癌意义重大。通过共同参与、数据共享，实现肺部肿瘤的多学科诊疗，使肺部肿瘤的诊疗更加规范化。

综上所述，肺部小结节胸腔镜手术中术前在CT引导下Hook-wire穿刺定位的应用效果较术中手指触摸肺部结节定位好，值得推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2020-10-12）