SaCoVLM 可视化插管喉罩与气管插管在老年股骨头置换术中的应用效果比较

张斌 林赳杨 付宝军 林宗航 何江 黄玉琼 曾彩颂

气管插管会对喉部以及气管造成物理性的损伤,而该部位受到刺激后会诱发交感肾上腺系统的功能增强,导致患者出现心肌耗氧变多、心率增快以及血压增加,严重者会伴发心律失常,对患者的生命安全造成严重威胁［1］。喉罩是临床麻醉气道管理上的突破,具有放置简便、无需喉镜暴露声门、刺激小等优点［2］。而新一代SaCoVLM 可视化插管喉罩更是克服了传统喉罩的不足,在结构和性能上有了新的突破。SaCoVLM可视化插管喉罩能在直视下进行操作,成功率较高、操作简便,不但可以用于正常气道患者,更可以应用于困难气道管理。由于其全程可视的特性,因此能够快速置入,准确对位,及时发现,纠正移位,及时发现、清除过多分泌物,减少返流误吸的风险。本研究将SaCoVLM 可视化插管喉置用于老年股骨头置换术中,以期为临床在麻醉方式的选择上提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年1 月～2020 年6 月60 例行老年股骨头置换术患者为研究对象,美国麻醉医师协会(ASA)分级I～Ⅲ级,男32 例,女28 例,年龄62～78 岁。所有患者术前无脏器性病变,未合并电解质失衡,对手术耐受。术前有合并症的患者均请内科医生会诊并协助治疗,让患者的各项指标达到或接近正常范围。60 例患者本院伦理委员会已通过本研究的执行方案。参与研究的患者均对本研究知情且为自愿参与研究,并已签署知情同意书。根据麻醉方式不同分为S 组和T 组,各30 例。

1.2 麻醉方法 术前30 min 患者常规肌内注射盐酸戊乙奎醚注射液(商品名：长托宁)1 mg、苯巴比妥钠(福建省闽东力捷迅药业有限公司,国药准字H2O057384)0.1 g。常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、动脉连续血压及HR。常规全麻诱导：所用麻醉药物包括丙泊酚、依托咪酯、顺阿曲库铵、芬太尼以及咪达唑仑,给药量分别为1.5 mg/kg、0.15～0.2 μg/kg、0.15～0.2 mg/kg、3.0 μg/kg、0.03 mg/kg。麻醉起效后面罩加压供氧,待下颌松弛后S 组插入SaCoVLM 可视化插管喉罩(浙江优亿医疗器械有限公司)。插入方法：首先将通气面按压在桌面,同时抽空喉罩气囊内气体进行塑形。塑形后在气囊前端及背侧面涂抹5%复方利多卡因乳膏,打开可视屏幕,将可视探头置入喉罩。麻醉诱导完成后,待患者意识消失、下颌关节松弛,将患者头后仰,左手打开口腔,右手在视频的辅助下插入喉罩,并调整好位置,使声门完全显现在屏幕中央。插入后气囊充气测压,喉罩置入成功标准：漏气试验,无气体从口咽部漏出,双侧胸廓起伏良好,经胃管腔能顺利插入胃管。T 组插入气管导管,气管导管前端以5%复方利多卡因乳膏润滑。若有2 次插入不成功,则从研究中剔除。两组患者术中均行容量正压通气(VCV)：潮气量8～10 ml/kg,通气频 率12～15 次/min,PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),吸呼比1∶2。术中静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵1～5 μg/(kg·min)、七氟烷1%～2%维持麻醉。手术后患者意识清醒,出现吞咽反射、自主呼吸恢复、四肢有力,潮气量持续﹥8 ml/kg,停止吸氧5 min,SpO2﹥95%以上5～10 min 或不能耐受时拔除喉罩或气管导管。

1.3 观察指标 比较两组T0、T1、T2、T3、T4、T5 的SBP、DBP、HR、BIS 及E、NE 浓度,T0、手术30 min、手术结束后1 h 后的血糖及血浆皮质醇,相关指标(一次插入成功、插入时间、留置时间、拔除时呛咳、拔除后低氧血症、术后咽喉疼痛)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P﹤0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点SBP、DBP、HR 及BIS 比较 T0 时两组SBP、DBP、HR、BIS 比较,差异无统计学意义(P﹥0.05)；T1、T2 时S 组SBP、DBP 均低于T 组,差异有统计学意义(P﹤0.0 5);T1、T2 时,T 组HR 明显快于S组,BIS高于S组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 两组各时点SBP、DBP、HR 及BIS 比较()

表1 两组各时点SBP、DBP、HR 及BIS 比较()

注：与T 组同期比较,aP﹤0.05

2.2 两组各时点血清E 和NE 浓度比较 T0 时,两组E、NE 比较差异无统计学意义(P﹥0.05)；T1～T5,两组E、NE 明显升高,且T 组高于S 组,差异有统计学意义。(P﹤0.05)。见表2。

表2 两组各时点血清E 和NE 浓度比较(,ng/L)

表2 两组各时点血清E 和NE 浓度比较(,ng/L)

注：与T 组同期比较,aP﹤0.05

2.3 两组不同时点血糖及血浆皮质醇比较 手术30 min 后及手术结束后1 h,S 组血糖水平均低于T 组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。手术30 min 后,S 组血浆皮质醇低于T0,差异有统计学意义(P﹤0.05)。手术结束后1 h 与T0 比较,差异无统计学意义(P﹥0.05)。T 组手术30 min 后及手术结束后1 h 血浆皮质醇均高于S 组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。

表3 两组不同时点血糖及血浆皮质醇比较()

表3 两组不同时点血糖及血浆皮质醇比较()

注：与T 组同期比较,aP﹤0.05；与T0 比较,bP﹤0.05

2.4 两组相关指标比较 S 组一次插入成功率高于T组,拔除时呛咳率、拔除后低氧血症率、术后咽喉疼痛率均低于T 组,插入时间(9±4)s 短于T 组的(25±8)s,留置时间(8.5±2.9)min 长于T 组的(6.2±2.1)min,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表4。

表4 两组相关指标比较［n(%),］

表4 两组相关指标比较［n(%),］

注：与T 组比较,aP﹤0.05

3 讨论

手术虽能快速、有效的治疗各类疾病,但手术时的应激反应会对机体的免疫功能、代谢功能、内分泌功能以及神经功能均造成一定程度的影响,麻醉药物的选择以及麻醉方式的选择直接影响患者的预后。特别是对高龄患者,其手术耐受性更差。老年患者随着年龄的增长心肺功能出现生理性衰退,生理储备功能降低,血浆儿茶酚胺浓度较高,容易引发围术期血流动力学的明显改变,故选择对机体刺激较小的麻醉方式是确保老年患者手术顺利进行以及术后恢复的重要条件［3］。

目前临床的麻醉方式中气管插管较为常见,但该方式会对患者的喉部、气管均造成强烈刺激,会诱发机体发生严重应激反应［4,5］,麻醉插拔管对患者产生的强烈的刺激会诱发患者机体分泌大量的应激激素、导致机体处于高代谢状态、使机体的抵抗力显著降低,对手术的顺利进行造成严重影响,具体表现为反射性交感一肾上腺系统兴奋,诱发机体内产生大量的儿茶酚胺,该激素属于应激激素,能够显著提高心肌收缩力,进而诱发心率增快,并对冠脉血流有抑制作用,致使心肌处于血氧缺乏的状态,甚至发生严重心律失常,这显然不能作为老年患者的首选麻醉方式。与气管插管相比,喉罩置入对自主神经刺激更小。有研究［6］报道过,该麻醉方式会导致患者的心率、血压分别增加,而插入喉罩麻醉则对心率和血压的影响较小,这为临床在对老年人的手术麻醉方式选择上提供了较大的选择依据。

BIS 已经临床认可为能够作为麻醉深度的反应参数,能够对麻醉过程中患者神经功能受到的刺激情况进行有效反应［7］。本研究使用SaCoVLM 可视化插管喉罩并不需要挑起会厌,也不需要刺激声门和气管,使患者在麻醉诱导期的血流动力学和生命体征保持平稳。有研究［8］报道过,喉罩麻醉对机体造成的应激反应并不是由于物理性创伤造成的,而是由于整体传入引发的,故刺激较小。而使用气管插管会出现明显的中枢神经系统兴奋,使BIS 值明显升高。

皮质醇以及促肾上腺皮质激素水平的升高会导致糖元异生的发生,并诱发应激性高血糖症,进而造成血浆葡萄糖含量增加,使机体处于高代谢的状态,心肌所需氧量更多,当机体无法及时进行氧供给时患者的生命安全将受到较大威胁［9］。故可通过血糖和皮质醇的水平对机体所受麻醉影响的程度进行评估［10］。

以往临床应用的常规喉罩存在无法完全与呼吸道密封的问题,导致固定效果差,对消化道以及呼吸道的阻隔程度较差,进而极易诱发胃胀气等不良反应发生,严重者甚至会造成反流而发生误吸,故多不建议在全麻手术中应用。SaCoVLM 可视化插管喉罩将可视化技术应用于声门上气道,具有第二代喉罩的特点,即口咽密封压25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),有通向胃食道的引流管,在此基础上增加了可视功能,具有以下优点：术中全程可视囊内的结构,成功率较高、操作简便。不但可以用于正常气道患者,更可以应用于困难气道管理。由于其全程可视的特性,能够快速置入,准确对位,及时发现,纠正移位。同时能够及时发现、清除过多分泌物,减少返流误吸的风险。如术中出现气道压增高或喉罩漏气时可能会看到喉罩对位错误会厌下折或者声门紧闭,协助判断和处理。在可视情况下引导气管插管,一边通气一边插管,可最大限度避免昂贵的纤支镜的使用,减少费用,同时减少交叉感染。本研究S 组喉罩置人均成功,无一例出现漏气和胃胀气,说明SaCoVLM 可视化插管喉罩能够有效隔离呼吸道和消化道,并防止正压通气时的气体溢漏。

综上所述,对老年股骨头置换术患者,选择SaCoVLM 可视化插管喉罩全身麻醉具有较高的应用价值,对手术造成的应激反应较低,且对麻醉的时间、深度能够更好的调控,患者的机体循环处于较为稳定的状态,推广应用价值显著。