腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症合并不孕症的临床观察

李清

现代临床妇科中,子宫内膜异位症是指女性子宫内膜之外出现子宫内膜组织,比如宫骶韧带、子宫主韧带、卵巢,是一种发病率较高的病理性妇科疾病,好发于育龄期女性群体中,多数患者伴有巧克力囊肿(盆腔包块),同时导致盆腔组织大范围粘连,可导致患者生理周期紊乱、盆腔疼痛、痛经,甚至合并不孕症,不仅加重了患者身心痛苦,而且还会降低患者生命质量［1］。鉴于此,积极探索一种更加高效、经济、可靠的治疗方法来帮助子宫内膜异位症合并不孕症患者消除痛苦,促使其身体健康水平得到进一步提高,显得很有必要［2］。单纯给予用药治疗,虽然效果尚可,但是停止用药之后极易复发,且长时间用药容易生成诸多副作用,影响卵泡发育,十分不利于患者妊娠［3］。近些年来,随着腹腔镜技术日益发展,由于其微创、并发症少、康复快等优势而成为了临床治疗子宫内膜异位症合并不孕症患者的主要手段,但是单一腹腔镜手术的术后复发率依然很高［4］。故而本研究以96 例子宫内膜异位症合并不孕症患者作为研究对象,尝试了腹腔镜联合药物治疗,希望能够为临床有效治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月～2020 年4 月本院收治的96 例子宫内膜异位症合并不孕症患者作为研究对象。纳入标准：参照《实用妇科学》［5］,结合临床影像学检查,证实为子宫内膜异位症合并不孕症；征得当事人同意,自愿参与,且已经签署研究同意书；无遗传病；病历资料齐全完整。排除标准：配偶性功能障碍或精液异常；盆腔结核、子宫畸形以及排卵障碍引起的不孕不育；对研究用药容易过敏；认知、视听或意识功能障碍；精神系统疾病；手术禁忌证；合并其他脏器功能障碍；恶性肿瘤；随访资料不全。按照数字随机表法将患者分为常规组和研究组,各48 例。研究组患者年龄23～35 岁,平均年龄(27.6±5.5)岁；病程1～6 年,平均病程(3.3±0.9)年；21 例为原发性不孕、27 例为继发性不孕。常规组患者年龄24～37 岁,平均年龄(27.8±5.9)岁；病程1～5 年,平均病程(3.1±0.9)年；20 例为原发性不孕、28 例为继发性不孕。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。本研究与《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求相符。

1.2 方法 常规组患者给予单一腹腔镜手术治疗,即：气管插管全身麻醉(全麻)成功之后,保持截石位。利用宫腔镜全面观察患者宫腔形态、双侧输卵管开口是否可见、宫腔有无粘连、有无息肉或黏膜下肌瘤。术中人工创建气腹,严控气腹压在11～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),实施三孔操作法,主要操作孔位于患者脐孔上缘,大小约为10 mm 左右,然后置入腹腔镜,全方位观察患者腹内情况,分离粘连组织,促使盆腔解剖结构恢复正常。若是患者输卵管粘连或者是伞端闭锁,则实施整形修复以及输卵管造口术；若是患者子宫内膜囊肿,则借助腹腔镜切除囊肿。认真观察患者输卵管内口、子宫宫底、子宫角以及前后侧壁,特别是宫腔以及输卵管,针对病灶异位者,切除异位组织,促使粘连解除,选取亚甲蓝液实施输卵管通液术,抽吸干净腹腔积液,最后使用生理盐水清洁患者盆腔,并在患者盆腔中放置透明质酸钠溶液20 ml,以免组织发生粘连。

研究组患者在腹腔镜手术后加用孕三烯酮(北京紫竹药业有限公司,国药准字H19980020)治疗,用药时间从生理周期第1 天开始,口服1.5 mg/次,2 次/周(中间需间隔3 d)。坚持用药12 周。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组临床治疗效果,治疗前后激素水平,6 个月内妊娠率、复发率,不良反应发生情况。①治疗12 周后评价临床效果［6］：生理周期正常,经期无痛感,影像学未观察到盆腔肿物,视为显效；紊乱的生理周期明显改善,经期痛感减轻,但是尚未完全正常,影像学未观察到盆腔肿物,视为有效；生理周期失衡,经期痛感明显,影像学可观察到盆腔肿物,视为无效。总有效率=显效率+有效率。②治疗前以及治疗12 周后采集患者空腹静脉血5 ml 测定激素水平,包括雌二醇(化学发光法)、促卵泡激素(放射免疫法)。③随访观察6 个月,记录妊娠例数以及复发例数。④观察患者不良反应,包括体重增加、阴道少量流血、感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P﹤0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果对比 研究组患者的治疗总有效率为95.83%,明显高于常规组的83.33%,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 两组临床治疗效果对比［n(%)］

2.2 两组治疗前后激素水平对比 治疗前,两组患者的雌二醇与促卵泡激素水平对比差异无统计学意义(P﹥0.05)；治疗后,研究组患者的雌二醇与促卵泡激素水平均显著低于常规组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后激素水平对比()

表2 两组治疗前后激素水平对比()

注：与常规组对比,aP﹤0.05

2.3 两组6 个月内妊娠率、复发率对比 研究组6 个月内妊娠率93.75%高于常规组的77.08%,复发率2.08%低于常规组的14.58%,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。

表3 两组6 个月内妊娠率、复发率对比［n(%)］

2.4 两组不良反应发生情况对比 研究组患者的不良反应发生率为6.25%,与常规组的8.33%对比,差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比［n(%)］

3 讨论

子宫内膜异位症合并不孕症具有十分复杂的发病机制和诱因,目前临床尚未完全明确［7］。大部分研究者认为与遗传、经血逆流、医源性内膜抑制、免疫缺陷有关,子宫内膜异位症会影响管腔结构功能,干扰卵巢排卵以及输卵管运输、捡卵,最终诱发不孕症［8-10］。腹腔镜手术是现代临床诊疗子宫内膜异位症合并不孕症患者的有效方法,可以帮助患者解除组织粘连,切除异位病灶,促使盆腔结构重建并使其生理功能恢复正常,提高患者妊娠几率［11,12］。但是腹腔镜手术后是否用药尚无统一标准。

王亚林等［13］报道认为,腹腔镜手术后加用药物治疗,可进一步降低疾病复发风险,帮助患者改善妊娠结局。本研究对照观察,研究组患者的治疗总有效率为95.83%,明显高于常规组的83.33%,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。说明腹腔镜手术后加用药物,疗效确切、方法可行。腹腔镜手术虽然微创、操作简单、术中失血量少、术后康复速度快,可减轻对患者机体的应激反应,但是对于深度侵袭的组织以及非典型病损等病变,容易因为不便处理或辨认不佳而被残留,与此同时,如果患者盆腔粘连严重,同样会影响到异位病灶的清除效果,进而增大患者术后复发风险,降低妊娠率。因此腹腔镜手术治疗后,需引起重视,警惕复发,一方面注重初始治疗,在手术操作过程中尽量全面切除病灶；另一方面腹腔镜手术后加用药物实施巩固治疗。

腹腔镜手术后加用的孕三烯酮是现代临床中一种应用十分广泛的激素药物,主要通过降低促性腺激素表达水平,促使子宫内膜萎缩,降低卵巢激素、雌激素水平,提高游离睾酮水平,实现治疗目标；孕三烯酮还能够调节垂体功能,与内膜受体相结合,促进细胞凋亡,减弱炎症反应,抑制血管生成、细胞增殖,达到降低疾病复发率的目的。本研究证实,治疗后,研究组患者的雌二醇与促卵泡激素水平均显著低于常规组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。充分证实了腹腔镜手术后口服孕三烯酮治疗有助于调节患者激素水平。杨德红等［14］研究报道中对76 例腹腔镜手术后重度子宫内膜异位症患者加用药物治疗,观察组雌二醇、促卵泡激素水平均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。与本研究结果高度相符,认为腹腔镜手术后联合药物治疗所获得的临床疗效更佳,能够让更多的患者获益。本研究对照观察发现,研究组6 个月内妊娠率93.75%高于常规组的77.08%,复发率2.08%低于常规组的14.58%,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。对于腹腔镜手术难以清除的微小病变或肉眼难以辨认的潜在病灶,术后通过孕三烯酮治疗,能够有效给予抑制,促使其退变、萎缩,以减缓疾病进展,优化患者妊娠结局［15］。程珊等［16］报道中,观察组的复发率10.77%显著低于对照组,自然妊娠率81.58%显著高于对照组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。最后,本研究探讨了用药安全性,研究组患者的不良反应发生率为6.25%,与常规组的8.33%对比,差异无统计学意义(P﹥0.05)。说明腹腔镜手术后口服孕三烯酮治疗具有较高的安全性。

总之,子宫内膜异位症合并不孕症患者在腹腔镜手术后加服孕三烯酮治疗,能够提高患者妊娠率,降低复发率,且激素水平改善显著、突出,临床疗效可靠,安全性较高,值得引起临床重视并大范围借鉴推广。