足底胼胝体切除对糖尿病足底胼胝患者足部压力及溃疡情况的影响分析

许晨暄

糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症。在许多国家,糖尿病足截肢已经成为临床主要的截肢病因［1］。临床表现为患者足部溃疡和坏疽。糖尿病足增加患者医疗费用,而且导致患者截肢手术,延长了住院时间及增加了家庭负担和社会服务,使患者缺乏生活能力而降低了生活质量。国际糖尿病联合会提出,糖尿病治疗的目标是控制血糖水平和提高患者生活质量。研究发现,足底胼胝体会进一步增加足部压力使局部软组织变薄［2］。糖尿病足患者是血管和神经的联合病变,多数患者会有感觉迟钝,胼胝挤压时对疼痛及刺痛感不敏感［3］,胼胝体下的正常组织由于持续的压迫发生溃烂。糖尿病足底胼胝严重溃疡,可并发感染。切除胼胝体可降低足部压力而减少糖尿病足溃疡的发生,是有效可行的方法之一。作者采用足底压力扫描仪观察糖尿病足胼胝体摘除后,患者足底压力的变化以及通过评分量表评价患者在切除后的生活质量和焦虑情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月～2020 年8 月在大连市友谊医院内分泌科室二病房治疗的60 例糖尿病足底胼胝患者,其中男30 例,女30 例,年龄42.41～77.90 岁,平均年龄(59.42±6.22)岁。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合糖尿病足的诊断标准,糖尿病足组织营养不良,有溃疡或坏疽患者,伴有某种下肢神经或血管疾病患者；患者年龄≥25 岁,糖尿病足溃疡出现,并持续5 个月以上患者,糖尿病足溃疡治疗3 个月以上,疗效不明显,自愿参加签署之情同意书。②排除标准：有血管外科介入治疗指征,近期计划进行血管重建的患者；瓦格纳糖尿病足溃疡分级为轻度0 级,Ⅰ级严重至Ⅴ级；有高压氧治疗禁忌证,如慢性阻塞性肺疾病,甲状腺功能亢进症、未经治疗的张力性气胸等育龄妇女,怀孕或备孕,正在接受顺铂、阿霉素、双硫仑等药物治疗；近2 个月内接受下肢血管重建手术的患者；严重感染,C-反应蛋白高于30 mg/L 的患者；过去1 个月内有恶性肿瘤、心肌梗死或中风的患者；有严重酒精或药物滥用史的患者以及不愿意参加者。

1.3 方法 所有患者均进行足底胼胝体切除治疗,由受过糖尿病专业培训的护士进行。用途无菌刀片、一次性手套、治疗巾、无菌纱布、棉签、生理盐水。对足底胼胝体位置、大小及患者按压部位时情况进行评估。将患者足部置于35℃左右的温水中浸泡20～40 min,再用棉毛巾擦干。手术是在保护性修剪和无菌技术的基础上完成。将治疗巾铺在患者脚底下,戴上手套,用手术刀逐层切开胼胝体；操作者另一只手的手指绷紧手术组织,保持良好的皮肤张力,保证胼胝质和皮肤表面突出组织顺利去除。操作者需要视觉和触觉提示,安全切除胼胝体,并询问患者在整个过程中是否有疼痛和其他不适,有不适立即停止。为了防止溃疡的形成,在压力点生长的胼胝体患者需要接受专业治疗,按时随访。应告知患者,胼胝体是溃疡前状态的危险标志,并指导患者积极配合治疗,胼胝体形成率不同,切除周期因人而异。一般胼胝体形成后立即修剪愈伤组织,大约每3～4 周1 次。胼胝体摘除术的注意事项：评估患者胼胝体位置、大小、感觉,操作者要注意双手的协调性,使用手柄的手不要太用力；操作环境宽敞及无人走动,以免与操作者的手相撞,而造成意外伤害。胼胝体切除应分阶段完成,切开后再次按压局部,询问患者的感受。

1.4 观察指标及判定标准 比较切除前后足部压力、生活质量评分、Wagner 分级、HAMA 评分。①分别在切除前后使用瑞士产的FootScan 足底压力分析仪进行足底压力的测量,比较患者切除前后总压力、总冲量、局部压力以及局部冲量,具体操作手法为,患者穿薄袜保持站立姿势在地面行走5 m,之后在2 m 的板子上测定足部压力；②比较患者切除前后生活质量评分,采用生活质量评定量表(DMQLS),主要包括疾病维度、生理维度、心理维度、社会维度,每个条目1～5 分,分数越高,生活质量越差；③比较患者切除前后足部溃疡创面严重程度Wagner 分级；④采取HAMA 评定患者的切除前后的焦虑情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P﹤0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切除前后足部压力比较 切除后,患者总压力、总冲量、局部压力、局部冲量均小于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 切除前后足部压力比较()

表1 切除前后足部压力比较()

注：与切除前比较,aP﹤0.05

2.2 切除前后生活质量评分比较 切除后,患者的疾病维度、生理维度、心理维度、社会维度评分均低于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

表2 切除前后生活质量评分比较(,分)

表2 切除前后生活质量评分比较(,分)

注：与切除前比较,aP﹤0.05

2.3 切除前后Wagner 分级比较 切除后,足部溃疡创面严重程度Wagner 分级优于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。

表3 切除前后Wagner 分级比较［n(%)］

2.4 切除前后HAMA 评分比较 切除后1 周、2 周、3 周HAMA 评分分别为(10.0±0.22)、(9.1±0.31)、(7.2±0.16)分,均低于切除前的(12.8±0.31)、(13.9±0.42)、(12.1±0.35)分,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表4。

表4 切除前后HAMA 评分比较(,分)

表4 切除前后HAMA 评分比较(,分)

注：与切除前比较,aP﹤0.05

3 讨论

糖尿病足患者很容易发生溃疡,是足底最大的负重区,无论是否有明显的畸形,足底压力增高,是糖尿病病足的一个独立危险因素。随着足底压力的增加,角质形成细胞活性增强而形成胼胝体。胼胝体的形成,增加了压力负荷,特别容易发生溃疡。临床研究胼胝体对足底压力和溃疡形成的影响［4］。研究表明胼胝体患者足最大压力峰值和持续时间均显著增加,去除胼胝质可使总压降低52%［5］。糖尿病患者摘除胼胝体后的足部压力得到改善,局部压力下降更为显著,充分说明胼胝体会使足底压力升高［6］。糖尿病患者由于穿鞋不当,容易在足部负重区或经常摩擦的部位形成较厚的胼胝体。切除胼胝体可以降低局部压力而避免溃疡,该方法简单、有效、成本低［7］。在国外通常由受过专业训练的足部医生来完成。我国没有足部医学这个专业,很多患者不得不自己处理,或者在社会上找足疗工作者［8］。治疗不当常常引起局部感染或溃疡,严重者可截肢。虽然糖尿病足的治疗难度大,医疗费用巨大,但是合理的预防是有效的。尤其是对于胼胝切除,可以预防足部溃疡的形成,提高患者的生活质量,减少焦虑的发生,对糖尿病患者帮助非常大。李会娟等［9］在糖尿病足减压方法的研究进展中发现,对糖尿病足患者进行足底减压可以有效的降低溃疡的发生,从而降低截肢的发生。李玲等［10］在糖尿病足溃疡的危险因素与治疗进展发现,足部溃疡的独立危险因素之一为足底胼胝,因此切除胼胝非常重要。从本试验可以看出,切除后,患者总压力、总冲量、局部压力、局部冲量均小于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。切除后,患者的疾病维度、生理维度、心理维度、社会维度评分均低于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。切除后,足部溃疡创面严重程度Wagner 分级优于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。切除后1 周、2 周、3 周HAMA 评分均低于切除前,差异有统计学意义(P﹤0.05)。

综上所述,对糖尿病足底胼胝患者采取足底胼胝体切除手术治疗临床效果显著,不仅可以改善足底压力情况,减少溃疡的发生,还可以改善患者的生活质量,降低其焦虑情况,值得临床推广。