半椎板显微入路手术应用于椎管内肿瘤切除术中的效果分析

何春柳

椎管内肿瘤即为脊髓肿瘤,为生长于脊髓及脊髓相邻组织的原发或继发性肿瘤,分为脊髓外和脊髓内肿瘤,表现为电灼、针刺等神经根性刺激症状,受压平面以及同侧肢体运动障碍或对侧肢体感觉障碍,或运动、感觉功能丧失［1］。外科手术是目前唯一有效的治疗手段,临床一般选择传统全椎板纤维入路手术,该术术中需使用咬骨钳将棘突及两侧的椎板咬除,切开硬脊膜后在显微技术的辅助下分离肿瘤与周围神经,取出肿瘤,可解除肿瘤压迫神经,但因手术几乎将全椎板都切除,对脊柱的稳定性有一定影响,导致整体疗效不理想［2］。半椎板显微入路手术是使用高速磨钻磨掉对应半椎板,该术式减少了椎板的切除［3］,可能会减少对脊柱稳定性的影响,提高临床疗效。故本研究将探讨半椎板显微入路手术应用于椎管内肿瘤切除术中的效果,现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属充分了解试验内容后签定知情同意书。选择2016 年10 月～2020 年1 月本院收治的60 例椎管内肿瘤患者作为研究对象,按随机数字表法分为对照组和观察组,各30 例。对照组男22 例,女8 例；年龄28～52 岁,平均年龄(38.40±5.83)岁；肿瘤部位：颈段6 例,胸段10 例,腰段8 例,骶段6 例；肿瘤类型：髓内肿瘤13 例,髓外硬膜下肿瘤9 例,硬膜外肿瘤8 例；Frankel 脊髓损伤分级：B 级6 例,C 级12 例,D 级7 例,E 级5 例。观察组男19 例,女11 例；年龄26～53 岁,平均年龄(39.32±5.72)岁；肿瘤部位：颈段5 例,胸段8 例,腰段11 例,骶段6 例；肿瘤类型：髓内肿瘤12 例,髓外硬膜下肿瘤11 例,硬膜外肿瘤7 例；Frankel 脊髓损伤分级：B 级9 例,C 级6 例,D 级7 例,E 级8 例。两组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤类型、脊髓损伤等级等一般资料对比,差异无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。纳入标准：①诊断为椎管内肿瘤［4］；②首次确诊并接受椎管内肿瘤手术治疗；③机体可耐受手术治疗。排除标准：①精神异常；②合并其他恶性肿瘤；③脊柱畸形；④无肌肉萎缩。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行全椎板显微入路手术。术前经X 线以及磁共振成像(MRI)确定病变阶段并标记,患者取俯卧位并行全身麻醉,在椎体正中行5～6 cm 的切口,纵行切开皮肤和皮下脂肪,依次分离至棘突,使用椎板咬骨钳咬掉棘突、棘上韧带、棘间韧带以及两侧椎板,在显微镜辅助下切除肿瘤,检查无活动出血处后逐层缝合。

1.2.2 观察组 行半椎板显微入路手术。术前检查及麻醉方式同对照组,行后正中切口5～6 cm,纵行切开皮肤以及皮下脂肪并逐层分离至棘突,避开棘上韧带和棘间韧带的前提下分离椎旁肌至病灶节段,牵开肌肉或使用扩张器扩大手术视野,使用高速磨钻磨掉对应半椎板至棘突基底部,剪开黄韧带,使用显微镜观察脊髓形态、血管分布以及中线是否偏离,确定肿瘤的大体面积后深入分开至肿瘤位置,动作轻柔地将囊内肿瘤切除,尽量不牵拉脊髓处理好肿瘤供血动脉后沿肿瘤上级逐渐与骨髓分离并分块切除,依次切除干净肿瘤后电凝止血,检查有无活动性出血点后,在显微镜下缝合蛛网膜和硬脊膜,取钛连接片预弯成生理曲度,用钛钉固定,完成椎板棘突复合体的灰质,缝合椎旁肌肉,进行逐层缝合切口。手术均由同一主刀医师操作,术后均予以静脉滴注抗生素以及营养神经药物,术后均进行神经康复治疗。随访至术后1 年。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床疗效 疗效判定标准［5］：显效：CT、MRI 检查见脊柱无弯曲,稳定性较高,肌力分级分为Ⅴ级,运动功能和肢体感觉相较于术前基本恢复；有效：CT、MRI 检查见脊柱轻度弯曲,稳定性一般,肌力分级为Ⅲ～Ⅳ级,运动功能与肢体感觉相较于术前有所改善；无效：CT、MRI 检查见脊柱发生侧弯,稳定性较差,肌力分级为Ⅰ～Ⅱ级,节段脊柱发生侧弯,运动功能与肢体感觉与术前相比无改善；加重：CT、MRI检查见节段弯曲,还可见颈椎或腰椎畸形,肌力为0 级,运动功能与肢体感觉与术前相比恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 脊髓神经功能 术后1 年,用Frankel 脊髓损伤分级［6］评价脊髓的神经功能,A 代表损伤平面以下深浅感觉完全消失,肌肉运动功能完全消失；B 代表损伤平面以下运动功能完全消失,仅存在某些感觉；C 代表损伤平面以下仅有某些肌肉有运动功能,无有用功能存在；D 代表损伤平面以下肌肉功能不完全,可扶拐杖行走；E 代表深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好,可有病理反射。

1.3.3 并发症发生情况 记录肌无力、脊髓漏液、脊柱不稳、脊柱畸形的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料用秩和检验,采用Z 表示。P﹤0.05 表示差异具有统计学意义义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组的临床总有效率90.00%高于对照组的66.67%,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比［n(%)］

2.2 两组脊髓神经功能分级对比 观察组的脊髓神经功能分级优于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

表2 两组脊髓神经功能分级对比［n(%)］

2.3 两组并发症发生率对比 观察组的并发症发生率16.67%低于对照组的40.00%,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率对比［n(%)］

3 讨论

因椎管空间较为狭窄,脊髓神经集中,椎管内肿瘤会使脊髓受到压迫,患者出现神经功能损害,严重患者的肢体可接近瘫痪或完全瘫痪［7］,随着骨髓内肿瘤的进展会增加手术难度,故需早期进行手术治疗。临床常选择传统全椎板显微入路手术治疗椎管内肿瘤,将病灶处的全椎板及周围组织棘突、韧带组织切除,充分暴露肿瘤,该手术的优点是操作空间大,有利于肿瘤的切除,但切除的组织较多,且患者脊柱后部的骨质缺失,部分肌肉附着点丧失,影响脊柱的稳定性,治疗效果不理想,还会出现肌无力、脊柱不稳等并发症［8］。半椎板显微入路手术相较于传统椎板显微入路手术切除的椎板和组织少,利用撑开装置和显微镜切除肿瘤,该术保留了部分脊柱的原有结构,可在切除肿瘤的同时减少对脊柱结构的破坏,可能会提高临床疗效,并减少并发症的发生。

半椎板显微入路手术术中会避开棘上韧带和棘间韧带的前提下分离椎旁肌至病灶节段,牵开肌肉扩大手术视野,并利用显微技术观察肿瘤、脊髓神经、肿瘤血管之间的关系,先切断肿瘤的血供后再进行肿瘤切除,该手术在减少椎板切除的基础上保留棘突等脊柱结构,可有效切除肿瘤,解除肿瘤对脊髓神经的压迫,恢复脊髓神经功能［9］,使患者恢复运动功能与感觉,并减少因椎体结构被破坏引起的并发症。

脊柱畸形为椎板切除手术的一种远期并发症,脊柱不稳与脊柱畸形的发生与椎板范围切除过大,小关节的破坏以及肌肉与韧带的过度分离与切开有关。术中手术器械如伤及神经会导致肌无力,发生脊髓液漏的风险增高。本研究中,观察组的临床总有效率90.00%高于对照组的66.67%,差异有统计学意义(P﹤0.05)。观察组的并发症发生率16.67%低于对照组的40.00%,差异有统计学意义(P﹤0.05)。说明半椎板显微入路手术可提高治疗椎管内肿瘤患者的临床疗效,且能减少术后并发症的发生。相较于全椎板显微入路手术使脊髓失去后方椎板、韧带等结构的保护,半椎板显微入路手术在术中适度切除椎板,轻柔缓慢牵拉肌肉或使用扩张器增大手术视野,并利用显微技术放大肿瘤与正常组织的关系,有助于将肿瘤清除干净,解除肿瘤对脊髓及周围组织的压迫,恢复受压平面以下运动、感觉、括约肌的功能,提高治疗效果。该手术可有效减少椎板的切除范围,并尽量避免破坏对椎间小关节的完整,减少对椎管的解剖完整性的破坏,从而减少手术对整体三柱结构的影响,降低脊髓损伤的风险,有助于减少脑脊液漏、脊柱不稳以及脊柱畸形等并发症,进而改善患者预后。这与孙枢文等［10］国内学者在研究不同手术方式治疗椎管内肿瘤疗效观察中的研究相符。

本研究中,观察组的脊髓神经功能分级优于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。说明半椎板显微入路手术可有效恢复椎管内肿瘤患者的脊髓神经功能。因半椎板显微入路手术只切除肿瘤一侧的部分椎板,保留棘突、棘上及棘间韧带等脊柱后柱的大部分结构,术中使用显微镜观察脊髓的形态以及血管分布,观察肿瘤的面积后深入至肿瘤位置,在尽量减少对脊髓的牵拉基础上切断肿瘤血供,再分离肿瘤与骨髓,该过程减少了手术器械对脊髓组织的干扰,并解除肿瘤对脊髓的压迫［11］,进而有效恢复脊髓神经功能。

综上所述,半椎板显微入路手术可有效恢复椎管内肿瘤患者的脊髓神经功能,并减少术后并发症,提高临床疗效。