D-二聚体及抗心磷脂抗体诊断髋部骨折术后深静脉血栓形成的价值

刘翠松

DVT 是一种临床上十分常见的并发症,多发于髋部骨折术后,具有一定的死亡风险,因为很多患者的症状具有一定的隐匿性,因此早期阶段诊断DVT 具有一定的难度系数［1］。目前诊断DVT 的金标准为下肢深静脉血管造影,彩色多普勒血流显像对于DVT 具有良好的敏感度和特异度,但是为了提高早期诊断的准确性,临床上探索一种高效、简便、安全的方法十分重要［2］。目前临床上常用的检测方式包括静脉造影、实验室检测及彩色多普勒等。静脉造影为金标准,但是该方法具有有创性,且成本花费较高,患者难以接受［3］。彩色多普勒效果也较好,但是其准确性是否可靠还需要进一步研究。D-D 是诊断DVT 的重要指标之一,但是其在不同人群中的程度也存在差异,对其诊断的准确性产生影响,误诊、漏诊风险较大。ACA 属于自身同种抗体,对诸多带负电荷的磷脂-蛋白复合物产生作用,和血栓的形成具有一定的关系,得到了临床的重视［4］。基于此,本研究观察D-D 及ACA 诊断髋部骨折术后DVT 的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2016 年10 月～2019 年10 月在本院接受手术治疗的120 例髋部骨折患者。男65 例,女55 例；年龄最小61 岁,最大78 岁,平均年龄(69.01±4.32)岁；疾病分型：股骨颈骨折54 例,股骨粗隆间骨折66 例。其中,股骨颈骨折患者接受半髋关节置换手术或者全髋关节置换手术,股骨粗隆间骨折患者接受PFNA 内固定手术。全部手术均由同一组临床医师完成。采取的麻醉方式相同。本次研究全部患者中27 例术后发生DVT,将其设为DVT 组,男16 例,女11 例；年龄最小62 岁,最大78 岁,平均年龄(68.05±3.81)岁。将其余93 例未发生DVT 的患者设为非DVT 组,男49 例,女44 例；年龄最小61 岁,最大77 岁,平均年龄(69.30±4.16)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①具有髋部骨折病史；②通过临床检查确诊为髋部骨折；③术前进行下肢静脉彩超检查未发现血管性及血栓性病症；④无血栓性病史。

1.2.2 排除标准 ①存在静脉血栓；②合并脑血管及外周血管病症；③存在肝肾功能障碍,凝血功能障碍；④存在全身性缺血疾病；⑤术前出现下肢DVT 患者。

1.3 方法

1.3.1 D-D、FIB 检测 在患者入院第2 天清晨及术后第3 天清晨抽取空腹静脉血3 ml,使用3.8%枸缘酸钾进行抗凝处理,应用免疫比浊法测定D-D、FIB 水平。

1.3.2 ACA 检测 采用酶联免疫吸附法,根据结合指数方式对血清ACA、IgG、IgA、IgM 的水平进行逐一定量检测。包被心磷脂分别同待检测血清中的IgG、IgA、IgM 结合,放入酶标抗体后产生复合物,后者和底物相互作用发生显色反应。在450 nm 位置,测量得到的A 值换算为结合指数明确血清中ACA 是否处于正常状态。使用酶联免疫吸附试验对IgM 类anti-β2-GPⅠ进行测定,所使用的仪器为全自动酶联免疫分析仪。anti-β2-GPⅠ阳性标准：aβ2-GPⅠ-IgM和aβ2-GPⅠ-IgG 抗体滴度﹥20 RU/ml,根据试剂盒说明书明确阳性参考值。

1.3.3 DVT 诊断方法 术前和术后4～7 d 对患者进行彩色多普勒超声检查,使用仪器为彩色多普勒超声血流测试仪,由同一组经验丰富,专业能力较强的检查医师进行检测。

1.4 观察指标 ①观察患者手术前后的彩色多普勒超声表现；②对比两组手术前后的D-D、FIB 水平；③对比两组ACA 及anti-β2-GPⅠ阳性率。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P﹤0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后的彩色多普勒超声表现 120 例患者术前进行彩色多普勒超声血流测试仪检测,未发现下肢深静脉管腔内存在异常回声,患者的静脉血流表现为正常的周期性变化,血流信号充盈良好。术后对患者行彩色多普勒超声血流测试仪检测,27 例发生DVT 患者的股静脉和腘静脉均存在程度不一的闭塞,93 例未发生DVT 的患者无异常表现。

2.2 两组手术前后的D-D、FIB 水平对比 术前,两组的D-D 水平对比,差异无统计学意义(P﹥0.05)；DVT 组的FIB 水平高于非DVT 组,差异具有统计学意义 (P﹤0.05)。术后,DVT 组的D-D、FIB 水平均高于非DVT 组,且DVT 组的D-D 水平高于本组术前,差异具有统计学意义 (P﹤0.05)。DVT 组术后的FIB 水平、非DVT 组术后的D-D 及FIB 水平与本组术前对比,差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表1。

表1 两组手术前后的D-D、FIB 水平对比()

注：与非DVT 组对比,aP﹤0.05；与本组术前对比,bP﹤0.05

2.3 两组ACA 及anti-β2-GPⅠ阳性率对比 DVT组ACA、anti-β2-GPⅠ阳性率均高于非DVT 组,差异具有统计学意义 (P﹤0.05)。见表2。

表2 两组ACA 及anti-β2-GPⅠ阳性率对比［n(%)］

3 讨论

根据本次研究中髋部骨折患者血浆D-D 浓度检测结果可知,血浆D-D 浓度的提升主要原因在于骨折及手术创伤,并且其增高的程度有所不同,D-D 检测结果与手术过程中抗血栓使用的低分子肝素钠关系密切［5］。与术前进行对比,DVT 患者术后3 d 血浆D-D 浓度升高明显,与非DVT 患者比较升高更加明显,所以D-D对髋部骨折患者并发DVT 具有一定的诊断价值。与术前对比,检测得到的血浆D-D 结果升高明显,因此需要加强对患者出现血栓可能的重视,并及时采取早期干预措施。但是其不足在于假阳性率较高以及特异性较低,因此需要联合使用彩色多普勒超声血流进行检测。

D-D 属于特异性较强的终产物,通过交联纤维蛋白在纤溶酶降解后形成,属于能够体现凝血酶形成的重要因子［6］。并且可以体现机体变化纤溶和凝血情况,是血栓降解和形成的表现,其升高表示凝血酶升高。如果机体出现凝血并产生纤溶,D-D 浓度则会提升,所以可以作为一个重要的分子标志物,定期对其进行监测有助于预防血栓性疾病。FIB 属于凝血因子,在肝脏中形成,血浆中含量丰富,与机体应激反应关系密切,属于急性期应激蛋白的一种［7］。如果患者接受大型手术,或者处于高凝状态以及血栓形成等,其浓度均会有所提升,所以将其应用于DVT 的诊断也具有一定的价值。ACA 是自身同种抗体的一种,对于多种负电荷磷脂-蛋白复合物,因为识别的抗原性各不相同,可以和多种磷脂-蛋白质复合物融合,影响依赖磷脂的抗凝及凝血因子发挥功能。心磷脂是ACA 的靶抗原,位于血管内皮细胞及血小板膜上,作用于靶位点,导致血管内皮受损,使前列腺素E2(PGE2)的合成量减少,激活血小板,加快血小板的粘附和聚集,之后释放血栓素A2(TXA2),只是PGE2/TXA2的比例失衡,提高小血管张力,致使血液凝固提高［8］。上述便是ACA 阳性患者出现DVT 的病理原因。2GPⅠ和其抗体融合产生二聚体,能够提高带负电荷的磷脂亲和力,体现狼疮抗凝素的病理情况。通过体外凝集实验可知,抗原抗体复合物中的anti-β2-GPⅠ具有较高的亲和力,具有催化磷脂的作用［9］。但是关于anti-β2-GPⅠ和带负电荷磷脂亲和力增加导致血栓产生的原因并不明确,可能为anti-β2-GPⅠ可以竞争活化蛋白C 活性,是催化磷脂的主要步骤,与DVT 具有关联性。

综上所述,对髋部骨折患者,使用彩色多普勒超声血流检测联合血浆D-D 以及ACA 检测有助于在早期阶段对DVT 进行有效预测和诊断,具有极高的应用价值,值得临床采纳。