小球囊预扩后应用大球囊扩张放置支架治疗颈内动脉起始部重度狭窄效果观察

王东挺 梁伟 高银亮

颈内动脉狭窄导致的缺血性脑卒中死亡率极高,尤其是颈内动脉起始部重度狭窄患者,预后效果极差［1］。药物治疗只能对症治疗,不能从根本上解决脑组织缺血的问题,治疗效果无法令人满意,而介入手术治疗虽然疗效显著,但是对于颈内动脉起始部重度狭窄的患者经微导丝放置保护伞,极易诱发栓子脱落、脑血管痉挛,尤其是在大球囊扩张后立即放置支架,易引起动脉夹层闭塞,增加脑出血发生的风险［2］。基于此,本研究探讨了小球囊预扩后应用大球囊扩张放置支架治疗颈内动脉起始部重度狭窄效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2019 年6 月收治的104 例颈内动脉起始部重度狭窄患者作为研究对象,纳入标准：①血管造影显示颈内动脉起始部狭窄70%以上,病变的血管长度﹤20 mm,且均为责任病变血管；②6 个月内出现过短暂性脑缺血发作、脑梗死；③存在动脉粥样硬化的危险因素；④患者家属签署知情同意书,自愿参与本研究。排除标准：①颅内恶性肿瘤；②动脉炎性病变；③后循环动脉血管狭窄；④神经功能障碍、颅内动静脉血管畸形病变；⑤预计生存期﹤2 年。根据患者入院就诊先后顺序分为观察组和对照组,各52 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P﹥0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%),］

表1 两组一般资料比较［n(%),］

注：两组比较,P﹥0.05

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予药物治疗。评估患者的病情,根据脑卒中治疗指南给予个性化的治疗,适合溶栓治疗的患者首先考虑溶栓治疗,溶栓措施包括：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀、普罗布考降脂,罂粟碱扩张血管,尼莫地平解除脑血管痉挛,丁苯酞软胶囊促进脑细胞耐缺氧能力提高,具体使用时间及剂量根据患者病情制订个性化的治疗方案。

1.2.2 观察组 给予小球囊预扩后应用大球囊扩张放置支架治疗,术前1 周给予阿司匹林0.3 g/次/d,氯吡格雷75 mg/次,1 次/d,会阴部常规消毒、备皮,术前6 h 禁食、禁水,术前2 h 尼莫地平静脉滴注,入室后常规消毒,局部麻醉,采取股动脉入路,股动脉穿刺成功后置入8 F 动脉鞘管,肝素3000 U 入壶静脉滴注,术中1 h 再次给予肝素800 U 静脉滴注,全脑血管造影明确颈内动脉起始部位血管狭窄程度、斑块性质、大脑中动脉血管充盈情况,导丝引导下置入8 F 导引管至颈总动脉狭窄端前处,导丝撤出后置入微导丝至颈内动脉C2段,采用EV3 小球囊(3.0 mm)进行快速预扩,并置入保护伞,观察1 h 后大脑中脉血管充盈后再采用大球囊进行扩张,放置合适直径和长度的自膨式支架输送系统,到达狭窄端后释放支架,回收保护伞,将导管和导丝撤出,留置动脉鞘,术中、术后严密监测患者的心电图、血氧饱和度等生命体征,颅脑CT 监测,并做NIHSS 评估。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前后血管狭窄率,颈内动脉血管的狭窄率量测的参考标准为WASID 试验,随访时间内血管再狭窄判定标准：①单纯球囊扩张术术后再发狭窄﹥50%；②支架置入术术后再发狭窄﹥50%；③血管闭塞。比较两组治疗前后NIHSS 评分,采用NIHSS 评分评价患者神经功能缺损情况,包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症,得分越高,提示患者神经功能缺损越严重。所有患者均随访1 年,比较两组并发症发生情况,包括血管狭窄(血管再狭窄、血管闭塞)、脑血管事件(短暂性脑缺血、脑梗死)。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P﹤0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血管狭窄率比较 治疗前,两组血管狭窄率比较,差异无统计学意义(P﹥0.05)；治疗后,观察组血管狭窄率显著低于本组治疗前,对照组血管狭窄率高于本组治疗前,且观察组低于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血管狭窄率比较 (,%)

表2 两组治疗前后血管狭窄率比较 (,%)

注：与本组治疗前比较,aP﹤0.05；与对照组治疗后比较,bP﹤0.05

2.2 两组治疗前后NIHSS 评分比较 治疗前,两组NIHSS 评分比较,差异无统计学意义(P﹥0.05)；治疗后,观察组NIHSS 评分显著低于本组治疗前,对照组NIHSS 评分高于本组治疗前,且观察组低于对照组,差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS 评分比较(,分)

表3 两组治疗前后NIHSS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP﹤0.05；与对照组治疗后比较,bP﹤0.05

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组血管闭塞、血管再狭窄、短暂性脑缺血发作、脑梗死发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

临床流行病学调查显示,﹥60%的脑梗死患者是由颈内动脉狭窄所导致的,传统药物治疗的原则是抑制血小板聚集、抗凝,配合他汀类药物,稳定斑块,减少血栓形成,减缓血管狭窄的进展速度,建立侧支循环,但是改善血管狭窄,尤其是重度血管狭窄的作用是局限的,容易引起脑出血,并且对于溃疡性斑块所导致的栓塞无治疗作用［3,4］。

采用支架置入治疗颈内动脉重度狭窄属于创伤性极低的治疗手段,无需全身麻醉,并发症少,主要通过放置保护伞、球囊阻断血流,效果显著,但是对于颈内动脉起始部重度狭窄的患者来说,该方法栓子脱落、脑血管痉挛、脑出血等并发症发生的风险较高,影响患者的预后［5］,其主要风险具体表现在：①放置保护伞在通过重度狭窄位置的时候极易撞碰到斑块,引起斑块脱落,诱发脑栓塞,狭窄率在85%以上时,残余的血管管径较小,直接置入支架难以通过,增加手术的风险；②置入的支架发生移位、变形及坍塌,可能与未预扩或者预扩不充分有关；③平滑肌增殖、迁移、血管内膜增生、血管内斑块形成增加再狭窄的风险；④支架置入释放后增加血管破裂的危险,少数医生操作不熟练、粗暴,导致导管移动幅度过大,支架释放后大量血流进入低血流灌注的脑组织,对血管床产生较大的压力,可能会导致血管破裂,形成脑出血。

本研究显示：观察组患者血管狭窄率、NIHSS 评分及血管闭塞、血管再狭窄、短暂性脑缺血发作、脑梗死发生率均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P﹤0.05)。,表明对于颈内动脉起始部重度狭窄的患者采取小球囊预扩后应用大球囊扩张放置支架治疗可显著改善患者血管狭窄和神经功能缺损,降低术后血管闭塞、血管再狭窄、短暂性脑缺血发作、脑梗死发生率,改善预后。小球囊进行预扩张可以使保护伞顺利通过狭窄的部位,有效避免保护伞碰撞栓子,减少栓子脱落,再使用大球囊进行血管扩张,使脑动脉血管对血流有一个提前使用的过程,有效降低脑出血的发生率,减轻高灌注的损伤。

综上所述,对于颈内动脉起始部重度狭窄的患者采取小球囊预扩后应用大球囊扩张放置支架治疗疗效显著,可显著改善患者血管狭窄和神经功能缺损,降低术后并发症发生率,既提高临床疗效,又确保手术的安全性。