原发性胼胝体变性1例

赵 博，邹玉安，禹爱梅

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院神经内科，河北 张家口 075000)

-胼胝体(corpus callosum)位于大脑纵裂底部，在正中矢状面上呈弓形宽厚的白质带，自前向后分为胼胝体嘴、膝、干和压部，胼胝体嘴向下连于终板，连接两个大脑半球联合区域。胼胝体变性(Marchiafava-Bignami disease，MBD)是一种病因不明的神经系统脱髓鞘疾病，主要见于中年男性，通常与长期大量饮酒或营养不良相关，我院收治1例原发性胼胝体变性患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者男，51岁，主因行走不稳、言语不利1周于2020-04-07入河北北方学院附属第一医院接受治疗。患者入院前1周无明显诱因突然出现行走不稳，跌倒在地，伴言语不清，在此期间神志清楚，理解力正常，上肢活动正常，吞咽稍困难，但无饮水呛咳，无肢体抽搐。既往饮酒20余年，约300 mL·d-1，午餐和晚餐各约150 mL，询问得知患者平素进食量较少，较喜肉食，绿叶蔬菜进食量极少，吸烟30余年，20支·d-1。既往史：高血压病史5年，不规律口服降压药。否认糖尿病，否认心脏病史、结核、肝炎等传染病史，否认外伤史及输血史。

查体：发育正常，神志清楚，体型正常，言语不利，对答切题，检查配合，右利手。心肺腹部查体未见明显异常。

专科查体：神志清楚，言语不利，记忆力差，计算力差，理解力、定向力、判断力未见明显异常。无面舌瘫，吞咽功能差，流涎，其余颅神经查体未见异常。运动系统：肌容积正常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳，未见震颤及不自主运动。步态：步态不稳，共济失调表现。感觉系统：未见明显异常。反射系统：反射正常，病理征阴性。脑膜刺激征阴性，自主神经未见异常。

辅助检查：凝血酶原时间10.5 s、活化部分凝血酶原时间23.7 s；平均红细胞体积102.9 fL、平均红细胞血红蛋白浓度304 g·L-1；便血弱阳性；甲状腺球蛋白0.3 ng·mL-1、谷草转氨酶69 U·L-1、γ-谷氨转肽酶122 U·L-1、葡萄糖6.18 mmol·L-1；钾3.38 mmol·L-1。

头颅CT提示：胼胝体区域呈低密度改变。

头颅核磁提示：胼胝体多发片状异常信号，表现为长T1、长T2异常信号；FLAIR可见胼胝体稍高信号(图1～3)。

图1 头颅平扫图像 图2 T2WI图像 图3 FLAIR图像

-诊断：MBD。

治疗：实验性给予改善循环及补充维生素B1、B6、甲钴胺、叶酸，症状好转，言语较之前流利，肢体活动基本正常，步态较之前稳定，进一步证实为MBD。

2 讨 论

胼胝体是人类大脑中最大的白质束，大约有1.8亿白质纤维穿过两个大脑半球，胼胝体纤维呈辐射状向前、后及两侧，分别形成额(前)钳、枕(后)钳和半卵圆中心的主要纤维，联系左、右侧大脑半球的额叶、枕叶、顶叶和颞叶[1]。原发性胼胝体变性症状不典型，易被误诊为脑梗死。近几年来，随着核磁技术的不断发展，研究人员对胼胝体变性有了更深入的认识。MBD由意大利病理学家Marchiafava和Bignami最先提出[2]。与认知功能相关的脑叶通常认为位于额叶、顶叶和颞叶，而很大一部分来自这些脑叶的纤维通过胼胝体[1]。胼胝体主要负责双侧大脑半球的信息整合，与记忆及计算能力有关，在认知功能中起到重要的整合及统筹作用。胼胝体病变后，白质纤维联络的完整性受损，可能导致大脑各部分间的连接受到影响，因而导致一定程度的认知功能障碍[3]。

目前认为MBD的发病可能与慢性酒精中毒、营养缺乏(尤其B族维生素)及代谢紊乱有关，但具体发病机制尚不明确。MBD多见于有长期大量饮酒史的中老年男性。营养缺乏导致脑内类脂质代谢异常(尤其是磷脂)，最终导致脑脱髓鞘病变[4]。胼胝体是大脑半球内最大的白质纤维之一，其磷脂含量较高，脑磷脂代谢异常出现脱髓鞘改变，易导致神经细胞出现变性、坏死等。乙醇及其代谢产物可与卵磷脂结合，而脑部组织内的磷脂又以卵磷脂含量最为丰富。长期大量饮酒使大量的乙醇及其代谢产物蓄积在脑组织内，酒精进入神经细胞膜后开始破坏神经细胞，引起神经细胞脱水、萎缩、变性及坏死[5]。此外长期饮酒可损伤机体的胃肠道功能及肝功能，导致营养物质吸收障碍，肝脏受损使乙醇及其代谢产物的代谢减慢，引起大量蓄积，还会导致合成及分泌功能障碍，使机体出现营养不良[6-7]。

MBD诊断主要依靠相关病史(尤其要注意患者有无长期大量饮酒史及不良饮食习惯)、临床症状及影像学检查。CT检查对MBD诊断具有重要意义，但敏感性及急性期显影较差。MBD的CT检查结果表现为胼胝体压部、体部、膝部大片对称低密度影，病灶常呈膨胀性改变，边界模糊，且增强扫描不能强化。通常中老年人胼胝体的CT值大于25 HU，胼胝体变性后胼胝体均匀性降低，CT值小于20 HU[8]。MRI较CT能更早、更准确地提示该病。急性MBD核磁检查结果可见胼胝体压部、体部、膝部出现对称弥漫肿胀，T1W1出现等或稍低信号，T2W2由于水肿及脱髓鞘出现高信号，且增强扫描不能强化[9-10]。慢性MBD核磁检查结果提示胼胝体压部、体部、膝部囊变及萎缩，T1W1低信号，T2W2高信号。MBD在急性发作期体积肿胀较慢性期更加明显[11-13]。有文献报道联合DTI(扩散张量成像)及DKI(扩散峰度成像)可提高MBD诊断的灵敏度及特异度，对MBD的确诊具有特殊意义[14]。实验室检查也对MBD的诊断有一定帮助，MBD患者由于长期大量饮酒，肝功能受损，可见谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，谷氨酰转移酶升高，胆红素升高，铁蛋白升高，维生素B12下降，尿酸升高，血常规提示血红蛋白浓度偏低，平均红细胞体积增大。

戒酒及改变不良饮食习惯是MBD最基础、最根本的治疗方法[15]，在此基础上可采用药物治疗，目前最常用的药物治疗方法是补充维生素，可以通过补充B族维生素(尤其大量补充维生素B1、B6、B12)及叶酸来营养神经及改善症状。近年来有部分病例报告提示可以使用大剂量糖皮质激素治疗MBD[16]，但大剂量使用糖皮质激素副作用较大，且疗效尚不明确，如必须使用时应权衡利弊后再行激素治疗，当前不建议大剂量使用糖皮质激素作为一线治疗方法。

MBD的临床表现没有特异性，多种神经系统疾病可出现与其相似的临床表现，例如脑炎、痴呆、脑梗死等，均可出现上述表现，故诊断该病时需与上述疾病加以区分。

MBD是一种较为罕见的神经疾病，早期诊断和治疗可预防胼胝体不可逆受损,早发现、早治疗可降低死亡率，改善预后。