重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生的影响因素分析

张焕标

（广东省深圳市宝安区福永人民医院神经外科 深圳518103）

重型颅脑损伤是一种病情凶险的脑外伤,若不及时治疗可引发脑疝等严重并发症,增加病死率。去骨瓣减压术虽可降低颅内压,减轻脑损伤程度,但术前脑损伤与手术操作刺激,可使脑组织分泌出大量脑脊液,易形成脑积水,影响康复质量[1]。脑积水是脑损伤后常见并发症之一,可导致脑组织代谢紊乱,使症状及神经功能恶化,是脑损伤术后致残的主要原因。因此,找出影响减压术后发生脑积水的相关因素,有助于降低脑积水风险,保障患者康复。本研究探讨重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生的影响因素。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月～2020年5月在深圳市宝安区福永人民医院行去骨瓣减压术治疗的92例重型颅脑损伤患者临床资料。其中男56例,女36例；年龄26～65岁,平均（45.58±4.35）岁；术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score, GCS）3～8分,平均（5.54±0.48）分；坠落伤32例,撞击伤30例,打击伤30例。纳入标准:损伤至入院时间＜6 h；损伤前脑功能正常。排除标准:合并脑血管疾病；合并神经退行性疾病；既往有脑部手术史。

1.2 分组方法 术后连续观察1个月,根据脑积水诊断标准[2],将发生脑积水患者纳入发生组,未发生脑积水患者纳入未发生组。

1.3 资料收集 设计一般资料调查问卷,记录患者临床资料:（1）年龄、性别（男、女）、术前GCS评分、骨窗面积、硬膜缝合（是、否）、血肿量、受伤原因（坠落伤、撞击伤、打击伤）、脑挫裂伤（有、无）。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计数资料用%表示,采用χ2检验；计量资料用（±s）表示,组间比较采用独立样本t检验；重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生影响因素采用Logistic多元回归模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 纳入的92例患者中,22例术后发生继发性脑积水,发生率为23.91%（22/92）；硬膜缝合40例,脑挫裂伤30例。两组年龄、性别、血肿量、受伤原因、脑挫裂伤情况相比,差异无统计学意义（P＞0.05）；发生组术前GCS评分、骨窗面积、硬膜缝合情况与未发生组相比,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较(±s)

表1 两组基线资料比较(±s)

项目 发生组（n=22）未发生组（n=70） t/χ2 P年龄（岁）术前GCS评分（分）骨窗面积（cm2）血肿量（ml）性别[例（%）] 男女硬膜缝合[例（%）] 是否受伤原因[例（%）] 坠落伤撞击伤打击伤脑挫裂伤[例（%）] 有无45.52±4.38 3.98±0.38 79.46±8.28 36.25±8.45 14（63.64）8（36.36）4（18.18）18（81.82）10（45.45）6（27.27）6（27.27）8（36.36）14（63.64）45.60±4.32 6.03±0.76 71.32±7.84 36.14±8.32 42（60.00）28（40.00）36（51.43）34（48.57）22（31.43）24（34.29）24（34.29）22（31.43）48（68.57）0.076 12.150 4.192 0.054 0.093 7.529 0.484 0.940＜0.001＜0.001 0.957 0.761 0.006 1.452 0.186 0.667

2.2 重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生因素Logistic回归分析 将上述基线资料中差异有统计学意义的作为自变量,将重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生情况作为因变量（1=发生,0=未发生）。经Logistic回归分析显示,术前GCS评分低、骨窗面积大、未行硬膜缝合是重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水的影响因素（OR＞1,P＜0.05）。见表2、表3。

表2 自变量说明

表3 Logistic回归分析

3 讨论

颅脑损伤是由暴力导致的头颅部外伤,轻症患者预后良好,重型患者即便存活,亦可能会遗留永久残疾。脑损伤后常采用去骨瓣减压术治疗,大多脑损伤患者因伴有颅内积血,术后极易引发继发性脑积水,加重损伤程度,影响康复质量[3]。因此,积极预防减压脑积水发生有助于改善颅脑损伤患者预后。

代金龙等[4]研究显示,重型脑损伤患者去骨瓣减压术后脑积水发生率约26.2%。本研究结果显示,92例患者减压术后脑积水的发生率为23.91%,可见颅脑外伤患者术后脑积水现象较严重,应及时找出影响术后脑积水发生的相关因素并予以控制。经Logistic回归分析显示,术前GCS评分低、骨窗面积大、未行硬膜缝合是重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生的影响因素。GCS评分是评估昏迷程度的主要指标,评分越低反映昏迷越深,脑损伤越重,GCS评分较低患者大部分伴有蛛网膜下腔出血、颅内血肿或多处脑挫裂伤存在,可导致脑组织循环障碍,脑脊液吸收困难,进而引发继发性脑积水[5]。对于GCS评分较低患者应充分引流,加强清除血肿。去骨瓣减压术虽是治疗颅脑外伤的有效方式,同样也带来一定风险。解剖学研究发现,去除大片颅骨后形成较大骨窗,颅脑生理平衡及容积均被打破,脑组织内相应结构失去支撑,可能发生脑室变形、位移等现象,导致脑脊液循环、吸收障碍,诱发继发性脑积水[6～7]。因此,行去骨瓣减压术前应明确患者颅脑损伤情况,视情况决定开窗大小。脑硬膜是颅内组织的保护屏障,术中若未行硬膜缝合,颅内组织失去保护可增加细菌感染风险,而颅内感染可导致多种炎性物质渗出,加重脑损伤程度,使脑脊液、积血等吸收能力下降,增加继发性脑积水发生风险[8]。因此,对于开颅患者,无法缝合脑硬膜情况下,应采用人工脑膜修补,预防颅内感染导致继发性脑积水发生。

综上所述,术前GCS评分低、骨窗面积大、未行硬膜缝合是重型颅脑损伤患者减压术后继发性脑积水发生的影响因素。