Solitaire支架治疗缺血性脑卒中患者的疗效及血清因子、认知功能、并发症的影响

刘子雄，朝 浩，程桂荣

（1.武汉科技大学医学院，武汉 430050；2.武汉科技大学附属汉阳医院神经内科，武汉 430050）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是老年人群中一种高发病率、高致残率及高致死率的危急重症，其病因多为动脉粥样硬化、血栓形成引起的血管狭窄或闭塞[1-2]。因此，及时开通闭塞血管，恢复缺血半暗带区域血液供应是此病治疗的关键。目前，发病时间4.5 h内采用静脉注射阿替普酶进行早期溶栓治疗是AIS的一线方案，但此法存在治疗窗口短、并发症多等缺陷[3-4]。血管内介入治疗技术可解决时间窗缺陷的治疗难题，可有效开通闭塞血管，改善患者预后[5]。Solitaire支架取栓是目前临床上用于AIS早期血管再通治疗的有效手段之一，但临床中关于Solitaire支架取栓术对AIS患者血清炎性标志物的影响研究相对较少。因此，本研究选取了武汉科技大学医学院2017年1月—2019年11月经Solitaire支架取栓治疗的AIS患者临床资料进行了回顾性研究，分析了Solitaire支架治疗AIS的疗效及血清炎性因子、认知功能、并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年11月于武汉科技大学医学院接受的Soliatire或微导管机械碎栓术治疗的120例AIS患者作为研究对象。将研究对象分为对照组和观察组，每组60例。对照组男性33例、女性27例；年龄51～79岁，平均年龄（63.77±5.46）岁；发病至入院时间1~5 h，平均时间（4.14±1.05）h；梗死部位：颅内大血管35例，基底动脉25例；美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分（11.07±2.31）分；合并症：高血压32例，房颤23例，糖尿病21例，高脂血症9例。观察组男性35例、女性25例；年龄50～78岁，平均年龄（64.11±5.57）岁；发病至入院时间1~6 h，平均时间（4.66±1.12）h；梗死部位：颅内大动脉37例，基底动脉23例；NIHSS评分（11.15±2.26）分；合并症：高血压33例，房颤21例，糖尿病19例，高脂血症10例。两组临床资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经院伦理会批准（审批号：HYT201903214）。

1.2 纳入标准

经头颅影像学及数字减影血管造影明确为颅内大动脉或基底动脉梗死，首次发病，NIHSS评分＞8分，卒中发病时间＜8 h，无出血趋向，具有Solitaire取栓或微导管机械碎栓术指征，临床病历资料完整。

1.3 排除标准

头颅CT提示脑出血或有出血趋向，患者Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）＜6分，脑梗死后出现癫痫患者，CT血管成像相关禁忌证，合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝肾功能障碍、不可控性糖尿病及高血压等其他严重性疾病，精神异常，近期有外伤或手术史。

1.4 治疗方法

所有患者均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]开展基础性治疗。对照组采取微导管机械碎栓术联合溶栓治疗，采用全身麻醉，全身肝素化处理，明确责任血管位置，采用seldinger穿刺技术置入6F导管鞘于血栓所在部位，将Finecross微导管系统送至血管闭塞段近端，利用微导丝通过血栓到达血栓远端后，抽动微导管与微导丝进行机械碎栓操作，建立远端通道，将微导管置于血栓段，通过1万U·min-1的速度泵入10~20万U尿激酶进行溶栓，溶栓后血流达脑梗死溶栓（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分级Ⅱ～Ⅲ级后结束治疗。观察组采取Solitaire支架取栓治疗，采用全身麻醉，明确责任血管位置，全身肝素化处理，于患侧颈动脉放置6F导管，0.36 mm微导丝引导下于血栓远端放置支架导管，置入Solitaire支架（4 mm×15 mm，美国covidien公司）于血栓处释放，观察Solitaire支架展开形态、位置，导引导管造影，观察血管再通情况，支架停留3~5 min，将支架导管移至支架尾端，并连同支架一并撤出导引导管，回撤时停止肝素滴入，取栓后造影复查，通过改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）试验判断血流再灌注情况，观察20~30 min，当达到TICIⅡ～Ⅲ级后即可结束手术。两组患者术后均给予低分子肝素［0.4 mL（40 mg）/次，2次/d］抗凝，口服阿司匹林（100 mg·d-1）、氯吡格雷（75 g·d-1）抗血小板聚集，控制血压，并适当进行补液和营养支持，随访3个月。

1.5 疗效评价

术后3个月，采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）[7]评价患者疗效，0级：症状消失，可独立完成日常工作及生活；1级：症状基本消失，能完成基本生活和工作；2级：轻度残疾，能完成日常生活及部分日常工作；3级：中度残疾，能独立行走，但日常生活需家属协助；4级：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需家属照料；5级：重度残疾，卧床、大小便失禁。0~2级为预后良好，3~5级为预后不良。

1.6 观察指标

（1）治疗前、术后72 h血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100-β蛋白（S100-βprotein，S100-β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、细胞白介素-6（interleukin-6，IL-6）变化，分别于治疗前、术后72 h取患者肘静脉血3 mL，EDTA抗凝，离心后取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测NSE、S100-β、TNF-α、IL-6水平，所有试剂盒均购自武汉明德生物科技公司，检测操作步骤严格按照说明书进行。（2）治疗前、术后3个月神经功能缺损程度、认知功能情况，神经功能缺损程度采用NIHSS量表[8]进行评价，分值范围为0~45分，评分越低则神经功能缺损程度越轻；认知功能采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[9]进行评价，分值范围为0~30分，评分越高表示认知能力越好。（3）记录两组临床并发症情况。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。NSE、S100-β、TNF-α、IL-6、NIHSS评 分、MoCA评分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对或独立t检验；预后MRS分级组间比较采用秩和检验；临床并发症等计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疗效比较

所有患者均完成3个月随访，无病例脱落。观察组MRS分级预后良好率高于对照组（P<0.05）。见表1。Solitaire支架取栓后大脑中动脉完全再通，见图1、图2。

表1 两组患者MRS分级比较

图1 头颅数字减影血管造影

图2 头颅影像学检查结果

2.2 两组治疗前及术后72 h血清因子变化

治疗前，两组血清NSE、S100-β、TNF-α、IL-6比较差异均无统计学意义（P均>0.05）；与治疗前比较，术后72 h两组NSE、S100-β、TNF-α、IL-6均降低（P均<0.001）；术后72 h观察组NSE、S100-β、TNF-α、IL-6均低于对照组（P均<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前及术后NIHSS、MoCA评分情况

治疗前，两组NIHSS、MoCA评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）；与治疗前比较，术后3个月两组NIHSS均降低，MoCA评分均升高（P均<0.001）；术后3个月观察组NIHSS评分低于对照组，MoCA评分高于对照组（P均<0.05）。见表3。

表2 两组患者治疗前及术后72 h血清因子变化比较（±s）

表2 两组患者治疗前及术后72 h血清因子变化比较（±s）

注：a对照组治疗前与术后72 h比较，b观察组治疗前与术后72 h比较，c两组术后72 h比较。

组别 n 时间 NSE/（μg·L-1） S100-β/（ng·mL-1） TNF-α/（ng·L-1） IL-6/（ng·mL-1）对照组 60 治疗前 18.57±3.35 77.56±11.27 54.47±6.35 339.43±37.15术后72 h 13.16±2.47 56.33±10.42 35.84±4.16 230.25±35.42观察组 60 治疗前 18.53±3.31 78.07±12.02 55.06±6.31 340.72±40.35术后72 h 11.85±2.38 48.29±9.76 27.57±4.08 164.68±32.13 t/P值 10.010/＜0.001a 10.760/＜0.001a 19.011/＜0.001a 16.580/＜0.001a t/P值 12.350/＜0.001b 14.880/＜0.001b 26.740/＜0.001b 31.350/＜0.001b t/P值 2.958/0.004c 4.308/＜0.001c 10.990/＜0.001c 9.870/＜0.001c

表3 两组患者治疗前及术后NIHSS、MoCA评分比较（±s）

表3 两组患者治疗前及术后NIHSS、MoCA评分比较（±s）

注：a对照组治疗前与术后3个月比较，b观察组治疗前与术后3个月比较，c两组术后3个月比较。

组别 n 时间 NIHSS/分 MoCA/分对照组 60 治疗前 11.07±2.31 17.76±3.17术后3个月 4.15±1.52 25.69±3.45观察组 60 治疗前 11.15±2.26 17.84±3.23术后3个月 3.31±1.34 27.64±3.38 t/P值 18.260/＜0.001a 18.770/＜0.001a t/P值 22.67/＜0.001b 23.004/＜0.001b t/P值 3.211/0.002c 3.127/0.003c

2.4 两组临床并发症情况

两组术后继发脑出血、继发脑栓塞、再灌注损伤、脑卒中进展等临床并发症发生率比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表4。

表4 两组患者临床并发症发生率比较［例（%）］

3 讨论

无论是静脉溶栓还是血管介入治疗的目的都是使闭塞的血管再通、恢复脑部血流灌注、减轻神经功能缺损、提高认知功能及改善生活自理能力，从而治疗AIS。Solitaire支架取栓装置是近年来临床上广泛使用的一种治疗AIS的有效手段，具有再通率高、预后良好及并发症少等优点[10]。Solitaire支架是继TREVO支架后由美国食品与药品管理委员会（Food and Drug Administration，FDA）批准用于急性脑卒中的二代取栓装置，研究表明，在发病6~8 h内，采用Solitaire支架治疗的AIS患者发病后90 d的神经功能预后可得到显著改善，且颅内出血和死亡风险无增加迹象[11]。李克等[12-13]研究发现，应用Solitaire支架治疗复杂性前循环远端超急性脑梗死患者的血管再通率高、术后并发症少，术后14 d、90 d神经功能评分均较术前降低，生活自理能力恢复良好。本研究中观察组90 d后NIHSS评分低于术前，MoCA评分高于术前，同上述李克等[12]报道结果一致。提示Solitaire支架取栓可有效改善AIS患者生活自理能力，提高临床治疗效果。

NSE是神经元胞质中的一种特异性同工酶，具有促进神经元分化及胶质增生的生物学功能，而当神经元或胶质细胞损伤时，NSE进入血液，造成血液NSE浓度升高，NSE是神经损伤重要标记物[14]。S100-β是中枢神经特异蛋白，在脑损伤或神经损伤时，S100-β蛋白从胞液中渗出进入脑脊液，再经受损的血脑屏障进入血液，从而导致血液中S100-β浓度迅速升高，S100-β为脑损伤特异性标记物[15]。本研究结果中，观察组术后72 h NSE、S100-β水平低于治疗前及对照组，结果提示，Solitaire支架取栓可改善脑局部血流灌注，从而减轻脑组织损伤。研究表明，AIS的发生和发展受到多种因素的影响，多种血清炎症因子参与脑损伤的过程[16]。马荣[17]研究发现，AIS患者血清TNF-α、IL-6等炎症因子出现升高，同时，TNF-α、IL-6的升高可加重脑损伤，NSE、S100-β等表达上调。本研究中，观察组术后TNF-α、IL-6低于术前及对照组，提示Solitaire支架取栓可降低炎性反应，从而起到控制病情进展的作用。

Solitaire支架取栓术是治疗AIS的有效手段，但同时Solitaire支架取栓术也有其特定的适应证和注意事项。（1）目前，Solitaire支架直径只有4 mm、6 mm两种规格，对于脑内直径较小分支血管闭塞无法实现Solitaire支架取栓，此时采用微导管机械碎栓后溶栓法更为合理；（2）Solitaire支架取栓术治疗前循环的时间窗为6~8 h，后循环的时间窗为12~24 h，对于发病时间窗接近6 h或超过6 h的患者，Solitaire支架取栓术更为合适，但对于在发病4.5 h内的患者，则采用微导管机械碎栓后溶栓法更为简便有效[18]；（3）手术操作方面，Solitaire术中推送导管时应密切注意观察双侧颈内动脉狭窄程度和斑块情况，避免斑块脱落造成更严重的梗死；在血栓拖行过程中，如无球囊导引管，应回抽血液直至支架拉出，将导管中的残余血液及血栓碎片全部吸出后，再行下一步操作[19]；（4）Solitaire取栓后处理，取栓需造影检查血管再通情况，如管腔内仍有多处狭窄，可给予尿激酶，如狭窄不缓解，可给予球囊扩张或放置支架等治疗，以达到提高治疗疗效的目的[20]。

综上所述，Solitaire取栓支架可降低AIS患者血清NSE、S100-β、TNF-α、IL-6等水平，改善神经缺损程度及认知功能，临床疗效满意，安全性高，在AIS患者的治疗中具有重要的临床应用价值。