宣郁通经汤加味对子宫内膜异位症术后卵巢功能及血清EMAb、MMP-9水平的影响

张先锋，黄 烁，王 岩

(中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院，辽宁 大连 116041)

子宫内膜异位症(EMT)是一种育龄期妇女常见良性疾病，该症可累及盆腔内外，容易引起痛经、不孕、盆腔疼痛、异位结节等。目前临床以手术治疗为主，多采用腹腔镜微创保守手术治疗，尽管该术式有助于切除内膜异位病灶，且可保留患者生育功能，但腹腔镜手术不能有效根除微小病灶，致使术后易反复，因此常需术后联合药物治疗以提高疗效。以往临床多采用性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)等药物抑制垂体促性腺激素分泌，但其毒副作用较多，患者不甚满意[1]。中医认为EMT属于内有热邪之症，加之中医多从肝论治妇科疾病，肝失血养会使肝失疏泄，久之会郁滞化火，使阴阳、气血和脏腑功能失调，因此临床治疗应以养血柔肝、疏肝清热为治法。宣郁通经汤是治疗妇科疾病经典方剂，具有补肝血、解肝郁、利肝气、降肝火等功效[2]。异位的子宫内膜具有抗原性，可诱导机体产生抗子宫内膜抗体(EMAb)，血清EMAb可作为评价治疗EMT疗效的敏感指标；基质金属蛋白酶-9(MMP-9)与内膜异位病灶的发生和发展关系密切。对此，本研究观察了EMT患者接受腹腔镜保守治疗术后辅以宣郁通经汤治疗对卵巢功能及相关血清指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《妇产科学》[3]中EMT的诊断标准，且经腹腔镜检查确诊，血清EMAb抗体呈阳性，血清CA125>35 IU/mL，临床表现为月经紊乱、痛经、盆腔包块、性交痛等；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分型为肝气郁结证，症见胁痛，胸闷，脘胀，嗳气，乳房胀痛，痛经，月经不调、经行不畅，经色暗夹有血块，盆腔有结节包块，舌紫暗，苔薄白，脉弦；③病程1～8年；④囊肿直径4.1～8.3 cm；⑤均接受腹腔镜下卵巢子宫内膜异位症囊肿剔除术，对无生育需求者加行诊刮术；⑥年龄22～43岁；⑦患者对本次临床试验知情同意。

1.2排除标准 ①伴有主要脏器严重能障碍、血液系统疾病及免疫功能障碍者；②有腹腔镜手术治疗禁忌证者；③伴原发性痛经、排卵障碍、卵巢恶性肿瘤、其他类型卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫腺肌症等妇科疾病者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤精神疾病史及意识障碍者；⑥近期接受其他治疗EMT的药物、激素类药物治疗者。

1.3一般资料 选择2018年8月—2019年7月在联勤保障部队第九六七医院接受治疗的EMT患者126例，按照随机平行分组法分为2组：观察组63例，年龄22～43(31.2±2.5)岁；囊肿直径4.1～8.0(6.2±0.8)cm；美国生育学会EMT分期：Ⅱ期33例，Ⅲ期30例。对照组63例，年龄25～41(34.3±2.7)岁；囊肿直径4.5～8.3(6.5±0.9)cm；美国生育学会EMT分期：Ⅱ期35例，Ⅲ期28例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组于术后采用注射用醋酸曲普瑞林(Ipsen Pharma Biotech，进口药品注册证号：H20140298，规格：3.75 mg/支)肌肉注射，3.75 mg/次，1次/28 d，连续治疗6个月。观察组在此基础上辅以宣郁通经汤加味治疗，组方：酒白芍、土鳖虫、当归、丹皮各15 g，山栀子、炒白芥子、徐长卿、延胡索各9 g，柴胡、川郁金、黄芩、吴茱萸、香附、炙甘草各3 g。随证加减：痛经甚者加川牛膝、皂角刺各10 g；经量多者加益母草、刘寄奴各12 g； 经量少、经色暗夹有血块者加赤芍、桃仁各8 g；兼有气虚者去柴胡、香附，加党参、炙绵芪各10 g。水煎取汁，每日1剂，分早晚温服，共治疗8周。

1.5观察指标 ①对比2组治疗效果。②2组分别于治疗前及治疗8周后排卵1周后应用CC-09型全自动生化血清分析仪(日本远恒公司提供)检测性激素卵泡刺激素(FSH)、雌激素(E2)、促黄体生成素(LH)水平。③2组分别于治疗前及治疗8周后应用酶标仪(南京德铁实验设备有限公司提供)，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清MMP-9、EMAb水平，严格参考试剂盒说明书操作。④2组采用腹部B超检测排卵前1 d卵泡直径，采用彩色多普勒超声检测黄体期和卵泡期的卵巢基底动脉收缩期最大流速(PSV)。⑤记录2组药物不良反应发生情况。

1.6疗效评定标准 ①参考《子宫内膜异位症(第2版)》[5]、《中药新药临床研究指导原则》[6]评定临床疗效。显效：月经异常等症状消失，B超检查显示盆腔无包块，中医证候积分减少≥60%；有效：主要症状明细缓解，B超显示盆腔无包块，中医证候积分减少59%～40%；无效：未达到上述标准，中医证候积分减少<40%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学方法 通过SPSS 22.0统计学软件分析各组数据，2组计数资料以例(%)表示，比较均用2检验；2组的计量资料以表示，组内组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床效果比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组子宫内膜异位症患者治疗8周后临床治疗效果比较 例(%)

2.22组治疗前后性激素水平比较 2组治疗后血清FSH、E2、LH水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后的各性激素指标水平均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组子宫内膜异位症患者治疗前后性激素水平比较

2.32组治疗前后血清EMAb、MMP-9水平比较2组治疗后血清EMAb、MMP-9水平均明显降低，且观察组降低更明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组子宫内膜异位症患者治疗前后各血清指标比较

2.42组治疗后超声检测结果比较 观察组排卵前1 d卵泡直径、黄体期及卵泡期的PSV均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组子宫内膜异位症患者治疗8周后超声检测结果比较

2.52组治疗安全情况 观察组药物不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组子宫内膜异位症患者药物不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

EMT是一种性激素依赖性疾病，具有侵袭性较高、病情易反复发作等特点，该症的临床症状复杂多变。据相关调查显示，有40%以上的育龄女性不孕症与EMT关系密切，严重影响患者健康、生活质量及孕育。目前，腹腔镜保守手术是EMT的重要治疗手段，通过切除镜下可见的异位病灶，以解除局部粘连，重建盆腔器官正常解剖结构，且可保留患者的生育功能，但该术式难以彻底根除侵袭较深的微小病灶或不典型病灶，鉴于该症具有侵袭性、播散度较高的特点，因此术后需结合其他药物促使残余病灶脱落[7]。GnRHa是一种促性腺激素释放激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，使FSH、LH在一定时间内快速升高，并迅速降低，继而有助于使残余病灶萎缩、脱落，达到预防病情复发的目的[8]。但随着GnRHa临床应用研究增多，发现该类药物可引起多种药物不良反应，且具有致妊娠率和胚胎种植率降低的弊端，增加育龄妇女受孕难度[9]。

中医将EMT归为“癥瘕”“月经不调”等范畴，其病位在肝，肝主疏泄，以气为用，当受到内异症热邪入侵，影响肝脏的疏泄功能，使气机升降失常，导致肝脏气机郁结化火，日久成瘀并留滞于胞宫、冲任，故而产生痛经、月经不调等诸症，同时热邪可煎血成块，使经色紫暗[10-12]。因此，临床应以养血柔肝、疏肝清热为治疗原则。宣郁通经汤出自《傅青主女科》，临床常用于治疗月经不调、慢性盆腔炎、子宫内膜炎等疾病。方中当归、酒白芍共为君药，两药均入肝经，可柔肝敛阴、平抑肝阳，并可缓中止痛、补血养血；柴胡、丹皮、山栀子、香附共为臣药，可疏肝解郁，清肝泻火，凉血解毒，调经止痛，行血破瘀，四味臣药可助君药解肝郁、行气疏滞；土鳖虫可破血逐瘀、消癥化痞；炒白芥子可豁痰利气、散结通络，且可消解内异病灶；徐长卿可温经通络；延胡索是行气活血止痛之药，与行血破瘀之药配伍，可使瘀血去新血生；川郁金既入气分，又入血分，可行气解郁，活血破瘀；黄芩可清热燥湿，泻火解毒；吴茱萸可开郁化滞，理气燥湿，且可引导清热之药作用于肝经，上述7味共为佐药；炙甘草为使药，可调和诸药。全方配伍共奏疏泄肝郁、养血柔肝、清热泻火、破血逐瘀之效。现代药理研究证实，柴胡、香附等疏肝之药具有解热镇痛抗炎的作用，且可抑制垂体的促黄体生成激素分泌，降低E2表达，并通过多种途径抑制自身免疫反应，增强特异性免疫和非特异性免疫功能[13-14]；当归、白芍等养血调经之药可有效抑制卵巢性激素合成，以降低外周血性激素表达，并抑制PG2α合成，促进其分解，阻断内异症发展[15-16]；山栀子等清热凉血泻火之药具有抗炎、抗渗出的功效，可抑制组织增生和肉芽组织生成，且可抑制新生血管形成[17-18]；延胡索、土鳖虫等活血祛瘀之药具有镇痛抗炎等功效，且可抑制PGD2、PGE2产生，并可促进血液循环，改善局部微环境[19-20]。

通过B超监测卵泡发育、排卵情况及卵巢血流可判断卵巢有无病变，当卵巢功能降低时，可表现为卵巢动脉收缩期血流速度降低、卵泡生长速度缓慢，卵泡直径缩小；检测性激素表达可评估卵巢分泌功能是否正常[21]。血清EMAb是子宫内膜异位症的标志抗体，主要见于子宫内膜异位症、不孕与流产患者，正常健康妇女的血清抗EMAb一般为阴性[22-23]。MMP-9来源于结缔组织细胞，可促进机体毛细血管生成，并可通过整合素活化，增强细胞间的黏膜作用，继而增强子宫内膜细胞的异位黏附、种植作用，致使异位种植生长并扩大，促使病变向远处侵袭[24]。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，卵巢功能改善情况优于对照组，血清EMAb、MMP-9水平及不良反应率低于对照组。提示联合宣郁通经汤治疗能进一步提高疗效，改善卵巢功能，降低相关血清学表达，且治疗安全。

综上所述，对EMT术后患者加以宣郁通经汤加味治疗能取得更为满意的效果，有助于调节性激素，促进卵泡生长，增强卵巢血流，改善卵巢功能，且可抑制血清EMAb、MMP-9表达，且治疗安全性较高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。