联合腹腔干切除的全胰十二指肠切除术一例报道并文献复习

孟令威，蔡云强，李永彬，蔡合，徐均，彭兵

（四川大学华西医院上锦医院 肝胆胰微创中心，四川 成都 610041）

局部进展期胰腺癌由于分期较晚，手术效果差，之前被称为不可切除的胰腺癌。随着技术的进步，尤其是联合腹腔干切除的胰体尾手术即改良Appleby手术的出现，使侵犯腹腔干、肝总动脉等的胰腺体尾部肿瘤完整切除成为可能，但既往由于该术式难以达到根治性（R0）切除，导致术式进展缓慢。近年来，随着胰腺癌新辅助化疗，尤其是AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）和mFOLFIRINOX方案的广泛应用，使得Appleby手术R0切除率明显提高，可达到与常规胰体尾手术相当的效果。本研究回顾分析了四川大学华西医院上锦医院为一例局部进展期胰腺颈部腺癌患者新辅助化疗后行联合腹腔干切除的全胰十二指肠切除术的诊疗情况，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，70 岁，因“左上腹隐痛1 月余”入院，查血清CA199 314.80 U/mL，上腹部血管重建CT（CTA）示：胰腺颈部占位，大小约2.4 cm×2.3 cm，考虑胰腺癌可能大，侵及腹腔干、肝总动脉、脾动脉，胰体尾萎缩。无痛超声内镜行胰颈占位穿刺活检示异型上皮细胞及坏死物，符合腺癌。于2018年10月开始接受2 个周期AG方案新辅助化疗。2 个月后复查血清CA199 58.25 U/mL，CT示：胰腺颈部肿瘤稍缩小，大小约2.3 cm×2.0 cm，侵及腹腔干、肝总动脉、脾动脉，胰体尾萎缩。经多学科讨论后，有手术探查指征，于2018年12月行开腹扩大全胰十二指肠切除术（离断腹腔干及肝总动脉）+脾切除+胆囊切 除+空肠造瘘术，且术中可见肿瘤侵及肠系膜上静脉、脾静脉与门静脉汇合处，同时切除累及静脉，行肠系膜上静脉-门静脉端端吻合术（见图1）。手术时间480 min，术中出血约200 mL。术后6 d复查CTA示：尾状叶见片条状稍低密度影，缺血性改变？其他？术后病理结果提示：胰颈高-中分化腺癌，倾向导管腺癌，侵及胰腺实质，累及周围纤维脂肪组织，局灶侵及十二指肠固有肌层，见多灶神经侵犯。免疫组化示：CK7（+）、CK19（+）、CK20（灶+）、CDX2（部分+）、DPC-4（-，有缺失）、Ki-67阳性率约20%。送检十二指肠断端、胃断端及胆管断端、淋巴结未见癌累及。患者术后第1 天开始出现丙氨酸氨基转移酶及门冬氨酸氨基转移酶升高，给予保肝等对症处理后，术后第2天开始逐步下降，术后15 d恢复正常。术后20 d出院，随访至2020年6月24日，复查胸及全腹部增强CT未见复发转移，患者术后规律口服胰酶制剂和皮下注射胰岛素，无顽固性腹泻发生，血糖控制平稳。患者目前已术后无瘤生存18个月，生活质量可。

图1 全胰十二指肠切除术中图片

2 讨论

胰腺癌是目前预后最差的恶性肿瘤之一，其5年总体生存率约为9%[1]。因其发病隐匿，出现症状时已失去根治手术的机会。文献报道局部进展期胰腺癌的比例约为30%～40%[2]。到目前为止，R0切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式。胰腺体尾癌因发现晚及周围重要血管侵犯，切除率更低[3]。然而联合腹腔干切除的胰体尾切除术即改良Appleby手术，理论上可以完整切除血管周围神经节及后腹膜组织，达到更高的R0切除率。来自日本和欧洲的两项多中心研究表明[4-5]：联合腹腔干切除的胰体尾切除，R0切除率分别为67.0%和57.6%。但早期的研究总结显示改良Appleby手术对进展期胰腺癌疗效并不理想，有文献报道其并发症发生率（60%～90%）和病死率（5%～10%）均较高，并未给患者带来明显益处[6]，其主要原因是达不到R0切除，多数为R1或R2切除，术后近期易发生肝脏转移和局部复发。近年来，随着胰腺癌新辅助治疗的进展，改良Appleby手术又进一步取得更好的临床效果[3，7-9]，其中Yoshiya S等[7]报道新辅助化疗后R0切除率可达到81.8%。我中心该例患者经过2周期的AG方案新辅助化疗，达到了R0切除，经新辅助化疗后的局部晚期胰腺癌更容易达到R0切除，提高了R0切除率。

目前新辅助化疗主要方案包括FOLFIRINOX（奥沙利铂+伊利替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）及改良的FOLFIRINOX和白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨，新辅助化疗的有效性为达到R0切除奠定了解剖学和病理学基础[9-11]。有文献报道新辅助化疗可改善病理学结果，包括淋巴血管侵犯、R0切除率及总体生存期[13-14]，且高R0切除可导致更好的预后[14]。Sperti等[14]从1989年至2007年的文献中总结发现传统胰体尾癌根治术病死率和并发症发生率为3.0%和32.0%，而Appleby术式的总体病死率（2.1%）低于传统术式，并发症发生率（40.6%）稍高于传统术式。Hirano等[3]报道局部晚期行联合腹腔干切除的患者术后1年和5年生存率分别为71%和42%，中位生存期为21个月。Gillen等[15]的文献复习发现新辅助化疗后总体生存期优于未进行者。CT最常用于胰腺癌新辅助化疗后再分期以及评估血管侵犯及有无远处转移，然而肿瘤局部变化很难用CT准确的评估[16]，CA199作为新辅助化疗效果的指标尽管存在争议[17-19]，然而新辅助化疗后CA199下降大于50%或降至正常仍与更好的总体预后相关[19]。PET-CT对胰腺癌而言，治疗后低FDG摄入与影像学有效关系并不大，但与组织高反应性相关。我中心评估该患者CT示肿瘤大小稍有缩小，CA199下降超过初始值的50%，考虑患者对化疗有效，遂行剖腹探查后进一步行根治性联合腹腔干切除的全胰十二指肠切除术。

联合腹腔干切除的胰腺切除术后主要并发症为离断腹腔干导致的缺血性疾病，主要包括胃黏膜缺血伴溃疡、肝脏缺血导致肝功能受损、肝脓肿、胆囊缺血坏死等。本例患者术后复查CT提示肝尾状叶缺血可能，伴肝功能异常。但给予保肝对症治疗后好转。有文献报道联合腹腔干切除的胰体尾切除可以更好地解决顽固性腹痛或腰背痛，使得患者近期及远期生活质量得到保障[20]，且研究表明：新辅助化疗后的不良影响较小，并不增加手术本身难度及短期术后并发症[7，12-13]。但全胰十二指肠切除术后内外分泌不全仍是比较棘手的问题，有文献报道，全胰切除术后新发糖尿病与1型糖尿病相似[21]，尽管糖尿病相关并发症发生率仍较高，但由于技术的进步，全胰切除术后糖尿病可以较好的管理。最新的证据显示：全胰切除术后糖尿病对生活质量的影响与部分胰十二指肠切除术是相当的[22]。腹泻是全胰切除术后最常见的并发症，切除范围的大小与腹泻严重程度相关，不过随着时间的推移，患者营养状况逐步改善，优化胰酶替代疗法在全胰切除术后患者管理起着至关重要的作用[23]，目前腹泻对生活质量的影响总体是可接受的[21]。该患者术后血糖通过短效及长效胰岛素控制平稳，偶有腹泻，给予蒙脱石散、易蒙停对症处理后好转，无顽固性腹泻发生，体重未见减轻。总体而言，全胰切除术后胰腺内外分泌功能不全在良好管理下对患者的生活质量的影响是可接受的[24]。

综上，对于局部晚期胰腺癌行新辅助化疗后有效（稳定，或部分缓解，或完全缓解）的患者，行联合腹腔干切除的全胰十二指肠切除术是安全可行的。对于一些选择性的病例，可提高患者术后的生活质量及远期生存期，但需在经验丰富的大的胰腺中心开展，并需要大样本随机对照试验来验证这个结论。