孕期营养素摄入与妊娠期糖尿病孕妇血糖控制效果的相关性研究

郭洪萍，赵 艾，薛 勇，马良坤，张玉梅△，王培玉

(1.北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系，北京 100191；2.清华大学万科公共卫生与健康学院，北京 100091；3.中国农业大学食品科学与营养工程学院，北京 100083；4.中国医学科学院北京协和医学院妇产科，北京 100730；5.北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育学系，北京 100191)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指孕前糖耐量正常、妊娠后首次发生的糖代谢异常[1]。2019年国际糖尿病联盟公布的数据显示，全球范围内GDM患病率为 13.2%[2]。文献报道，国内GDM患病率也较高，总体患病率为14.8%[3]。一项系统综述于2019年指出，北京地区的发病情况较为严重，GDM患病率为20%，已超过全国的平均水平[4]。GDM相关的妊娠期高血糖与诸多不良母婴健康结局有关，例如剖宫产、巨大儿、糖尿病、肥胖、心血管疾病[5-6]。中国《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》建议采用生活方式干预和胰岛素治疗对GDM孕妇进行血糖管理，以降低母婴并发症的发生[1]。然而，GDM孕妇中血糖控制较差者的比例仍相对较高[7-9]。临床上，采用膳食等生活方式对GDM孕妇进行血糖控制已成为常规措施，但GDM患者并非根据最佳饮食建议安排其妊娠期膳食[10]。目前，较少研究关注临床实践过程中GDM患者的孕期饮食摄入状况，因此，本研究将探讨临床实践过程中的孕期营养素摄入与GDM孕妇血糖控制效果的相关性，为GDM患者的精细化血糖管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年10月至2017年10月，招募北京某两家三甲医院进行产前检查且符合以下标准的孕妇(妊娠25～35周)参与队列研究，分别于入组时、入组后2周时、分娩时进行调查。纳入标准：年龄18～45岁，妊娠24～28周完成GDM诊断试验，计划在两家医院定期产检和分娩。排除标准为：多胎，孕前糖尿病，孕前高血压，严重肝、肾疾病，传染性疾病(如肺结核、病毒性肝炎等)，精神疾患。本研究选取入组后2周的横断面调查数据进行分析。入组后2周时，共227例孕妇(GDM孕妇104例，正常孕妇123例)参与问卷调查及医院统一的空腹血糖水平检测(通过临床信息系统进行收集)。本调查已获得北京大学生物医学伦理委员会批准(批准号：IRB00001052-15054)，调查对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

问卷调查：入组后2周时，由培训合格的调查员进行一对一调查。基本信息采用自制纸质版问卷调查孕妇的社会人口学特征、生活方式以及健康相关信息，其中孕前体重指数(kg/m2)=孕前体质量/身高2；被动吸烟指妊娠期间每周至少有1 d吸入吸烟者呼出的烟雾超过15 min；体力活动水平采用国际体力活动问卷(长版)[11]调查孕妇过去一周的体力活动情况，参考《国际体力活动问卷中体力活动水平的计算方法》[12]计算代谢当量，并将其分为低、中、高体力活动水平三级。

膳食调查：采用24 h膳食回顾问卷，在膳食参照图谱和标准食物模型的辅助下，调查孕妇过去1 d内摄入所有食物的种类和数量(包括主餐、加餐、水果、零食、饮料、调味品)。根据《中国食物成分表》[13-14]计算能量、宏量营养素及微量营养素摄入量，并进一步计算三大宏量营养素供能比。

血糖控制效果分组：调查对象在妊娠24～28周时，通过50 g糖耐量激发试验(glucose challenge test,GCT)判定为阳性者，1周内行75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，检测空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值，并根据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的诊断标准将OGTT试验阳性者判定为GDM孕妇[15]。采用临床信息系统收集孕妇的空腹血糖数据，参考中国《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[1]，将GDM孕妇中空腹血糖≤5.3 mmol/L者划分为血糖控制较好组，>5.3 mmol/L者则划分为血糖控制较差组，并将GCT或OGTT试验阴性者作为正常组。

1.3 统计学分析

数据采用Epidata 3.1软件进行平行双录入，使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。根据正态性检验结果，满足正态分布的连续性变量采用(均数±标准差表示，组间比较采用单因素ANOVA及LSD法；不服从正态分布的变量以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验及全部成对比较(All pairwise)；分类变量采用例数(百分比)表示，χ2检验进行组间比较。采用二元Logistic回归模型分析单一营养素对GDM孕妇血糖控制效果的影响，以单因素分析P<0.05为纳入标准，调整的混杂因素为年龄、孕周和体力活动水平。所有检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基本特征：本研究共纳入孕妇227例，GDM孕妇104例，正常孕妇123例，其中血糖控制较好组和血糖控制较差组分别为76例(73.1%，76/104)、28例(26.9%，28/104)。纳入分析的孕妇24～44岁，平均年龄(33.0±3.8)岁；孕龄27～37周，平均孕龄(32.2±2.7)周；三组间比较发现，除年龄、孕龄和体力活动水平之外，其它变量之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，其中血糖控制较差组的年龄和孕周均显著高于血糖控制较好组(P<0.001)，但体力活动水平在两组之间的分布差异无统计学意义(P=0.604)，见表1。

表1 不同血糖控制效果分组的人口社会学特征及健康状况Table 1 Socio-demographic factors and health status among participants with different glycemic control effects

宏量营养素摄入对血糖控制效果的影响：与正常组和血糖控制较好组相比，血糖控制较差组的蛋白质摄入量及其供能比显著较高，碳水化合物供能比则显著较低(P<0.05)。三组间脂肪摄入量的差异具有统计学意义，但进一步两两组间比较并未检测到差异存在统计学意义(P>0.05)。此外，能量、碳水化合物摄入量及脂肪供能比之间的差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 不同血糖控制效果分组的宏量营养素摄入情况Table 2 Macronutrients intake among participants with different glycemic control effects

微量营养素摄入对血糖控制效果的影响：比较三组间微量营养素摄入量发现，血糖控制较好和较差两组的钙、磷、镁和锰摄入量均显著高于正常组(P<0.05)。此外，血糖控制较好组的维生素A、视黄醇和维生素C的摄入量也显著高于正常组，钠的摄入量则显著较低(P<0.05)，但血糖控制较好和较差两组间微量营养素摄入量之间的差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 不同血糖控制效果分组的微量营养素摄入情况Table 3 Micronutrients intake among participants with different glycemic control effects

营养素摄入与GDM孕妇血糖控制效果的关系：以血糖控制较好组作为对照组，分别将各营养素纳入二元Logistic回归模型进行分析。模型1表示未调整混杂因素时，与GDM孕妇血糖控制效果有关的营养素。进一步调整年龄、孕周、体力活动水平之后，模型2显示较高的碳水化合物供能比与血糖控制较差呈负相关，较高的蛋白质供能比则与血糖控制较差呈正相关，差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 营养素摄入与GDM孕妇血糖控制效果的二元Logistic回归分析aTable 4 Binary Logistic regression analyze the relationship between nutrients intake and glycemic control effect in pregnant women with GDMa

3 讨论

3.1 GDM孕妇的血糖控制状况

目前为止，尽管采用不同的血糖控制标准对GDM孕妇进行评估，但判定为血糖控制较差者的比例仍相对较高。本研究以孕晚期空腹血糖>5.3 mmol/L为血糖控制较差的标准，发现血糖控制较差者占GDM孕妇的 26.9%，与既往研究结果相近[7-9]。国外的一项研究报道，血糖控制未达标者(以空腹血糖≥5.3 mmol/L为血糖控制未达标的标准)占GDM孕妇的33.0%[7]。国内公布的数据略高，两项国内的研究分别以空腹血糖>5.3 mmol/L和糖化血红蛋白≥5.5%为血糖控制不良的标准，结果发现血糖控制不良者的比例分别为40%和45%，并且进一步发现GDM孕妇中血糖控制不良者发生不良妊娠结局的风险高于血糖控制较好者[8- 9]，因此，为达到良好的血糖控制水平，应积极探索GDM孕妇血糖控制效果的相关影响因素。

3.2 一般特征与GDM孕妇的血糖控制效果

既往文献表明，年龄、饮食习惯、生活方式等因素与GDM的发生有关[6]。本研究发现，年龄较大者血糖控制效果更差。目前普遍认为，高龄(预产期时年龄≥35岁)是GDM发生的危险因素。年龄是胰岛素抵抗和血糖水平的重要影响因素之一，Ma等[16]的研究表明，随着年龄的增长葡萄糖耐量逐渐降低。既往文献报道，随着孕周增加胰岛素抵抗逐渐加重[17]，可能与GDM患者的血糖控制较差有关，与本研究结果一致。上述研究提示，在围产期保健过程中，应将高龄孕妇和孕晚期妇女作为重点关注人群，以减少妊娠期母婴并发症的发生风险。此外，饮食习惯和体力活动水平等行为因素作为可改变的危险因素，受到了诸多研究者的关注。目前，普遍认为身体活动较少与GDM发生风险升高有关。Bgeginski等[18]指出，与常规护理相比，体育活动咨询结合常规护理的方式可以显著降低GDM孕妇的空腹血糖水平。本研究发现，血糖控制较好者的体力活动水平较高，这可能与体力活动增加了胰岛素敏感性的潜在机制有关[19]，提示血糖控制较差者应进一步提高运动锻炼水平。

3.3 营养素与GDM孕妇的血糖控制效果

孕期饮食与GDM患者的血糖控制效果密切相关。本研究结果显示，较高的蛋白质供能比与血糖控制较差呈正相关，与Zhou等[20]的研究一致。Zhou等[20]分析发现，以低碳水化合物摄入、高蛋白质摄入为特征的饮食与GDM的发生风险及血糖水平的升高呈正相关。膳食蛋白质和氨基酸是血糖代谢和胰岛素敏感的重要调节因素，血浆中氨基酸浓度的升高可以直接导致骨骼肌胰岛素抵抗并刺激内源性葡萄糖的产生[21]，可见蛋白质摄入较多与GDM孕妇的血糖控制效果较差有关。既往研究表明，低碳水化合物饮食是糖尿病患者的有效控制方案[22]，但是一项随机对照试验指出低碳水化合物饮食并非是GDM患者的最佳饮食方案[23]。本研究发现，较高的碳水化合物供能比与GDM患者血糖控制较差呈显著负相关。Tajima等[24]根据一项日本孕妇的前瞻性研究发现，碳水化合物摄入较多(碳水化合物供能比超过60%)可以降低研究对象葡萄糖激发试验阳性结果的发生风险。此外，一项随机交叉试验也显示，摄入较高的复杂碳水化合物并降低脂肪摄入(碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例分别为60%、25%、15%)有利于GDM患者的血糖控制效果[25]。遗憾的是，本研究仅能提示碳水化合物摄入较多与GDM孕妇血糖控制较好有关，无法得到碳水化合物来源的多样性与血糖控制效果的关系，未来仍有待大样本的前瞻性研究进行探索。此外，本研究并未发现微量营养素与血糖控制的相关性，提示宏量营养素摄入对血糖控制效果的影响可能比微量营养素更为重要。

本研究也存在一些局限性：本研究采用横断面调查数据进行分析，仅能探讨孕期营养素摄入与GDM孕妇血糖控制效果的相关性，在一定程度上提示病因线索，不能进行因果推断；受到调查条件限制，本研究仅采用24 h膳食回顾问卷进行短期食物调查，存在回忆偏倚，具有一定的偶然性；本研究仅采用一次孕晚期空腹血糖水平评估GDM孕妇的血糖控制效果，可能无法全面反映GDM患者的血糖控制状况。

综上，本研究结果表明，较高的蛋白质供能比与GDM孕妇血糖控制较差呈正相关，较高的碳水化合物供能比则与血糖控制较差呈负相关。在临床实践过程中，应该加强对GDM患者的营养教育及健康指导，进一步调整其膳食结构，以达到良好的血糖控制效果。