医教协同视域下实习医师临床思维能力的提升

湖北医药学院临床技能教学培训中心 张 超 陈 森*

许多实习医生在医院实习过程中感到无所适从，认为没有用，和理论知识关联不多，甚至很多人放弃实习。而我们从实习带教老师的反馈意见以及评价中，发现带教老师认为医学生欠缺临床经验，遇见问题无法及时处理，或者做出错误的处理。从这些角度来看，我们认为“临床思维”的构建和运用是医学教育者及其管理者应该重视的问题。

实习医学生在实习过程中如何获得临床思维能力呢？目前，实习生的学习管理大多挂靠在国内医学院校附属医院，而医院的管理部门大多又将具体的实习学习管理委托给各带教老师，故而实习生专业实践能力在很大程度上受其实践环境的影响，医生在一种情况下表现为“胜任”，而在另一种情况下则不然。英国研究生医学培训机构的一项内部研究发现，一个小组中的“失败”学员在另一种情况下“信心百倍”。实习医生认为，在自己参与和被认可的临床部门中学到的东西更多。

这些证据表明，医生培训的环境可能决定该培训的有效性，非正式学习、与工作场所其他人互动、监督培训，这些非正式学习可以取得很好的学习效果。良好的监督包括监督培训、对良好做法进行建模、观察临床经历以及与实习医师进行对话。本研究拟从医教协同的视角，观察实习情境对实习医师临床思维能力的影响，并对这些良好的做法建模，给同行们提供参考。

一、研究过程

（一）研究方法

本研究采用定性方法，对研究对象（带教老师/实习学生）通过非结构化访谈进行数据收集。本研究进行了15次半结构化访谈，每次访谈持续约45分钟。

（二）研究对象

选取与我校有密切联系的第一附属医院的实习学生作为研究对象，对他们进行抽样访谈，通过访谈期待参与者能够提供有关临床思维发展的丰富而深入的信息。附属医院中的带教医师也是我们观察和访谈的对象，这些教师大多至少是3年以上的主治医师，是医院各部门的青年骨干，具备丰富的临床经验和带教经验，定期接受有关监督角色的培训，能提供支持性的学习环境以及实习医师本身的积极反馈。

（三）知情同意

我们的研究征得了实习学生、医院实习管理部门、学校实习管理部门以及带教医师的知情同意。对访谈进行数字记录，并进行转录，所有数据都将匿名化，并删除记录。

（四）数据分析

我们根据前期文献研究结果，选取了三个方面作为主题，并设定主题词进行编码，在访谈结束后对数据进行了分析、比较和讨论，对主题进行的讨论和解释形成了行为（M）以及解释（V），并通过访谈参与者的“语录”（P）来说明。

（五）结果

编码的采访分为三个重叠性最高的主题。这些主题包括：在具有教育意识的理念中开展工作、教育者与实习医师的沟通以及实习医生的轨迹。通过主题访谈，分析内容，列出了这些主题相应的行为与解释，并附录访谈中教师和学生的“原话”（见下表）。

调查结果

教育者对带教医生的培训程度经常进行正式和非正式的互动，促进融洽的合作感。带教医师提供安全的学习环境。开始/归纳进一步的学习弧量身定制的经验……我们经常会在他们的身边工作，将病人作为一个团队来照顾，我们会互相学习。（P3）几乎就像家人一样。（P4）……他们来找我谈论病人时，我请他们说出他们的想法，然后提问。（P5）学生在实习中活动轨迹结构合理的实习安排。培训医师在培训中应明确角色、责任和期望。多项非正式评估。医师和学生保持密切联系，做更多的指导。在上岗期间，我们确保他们自身如何在数小时或数小时内获得高级帮助……（P6）逐步鼓励他们，我们会说，你今天可以参与抢救。（P7）

1.具有教育意识的理念

参与本研究的所有成员为当年的教学老总，他们有着丰富的带教经验，并能够就实习医生的学习情况提供反馈意见。我们与带教老师保持着联系，他们可以提出或者反馈任何关于带教中的疑虑。同样，研究人员可以在非正式情况经常询问关于学员的情况，比如“某某怎么样？几周前，她遇到了一些困难，现在解决了吗？”，他们会给出非常诚实的反馈，“这个方法有用了……”（P1）。在正式的科室查房或者病例讨论以及学院教学工作会议上定期讨论见习医师的进步：“我们依次讨论每位实习医师，并要求带教老师对实习人员提供反馈，所有医师都会讨论每位实习人员的工作方式”（P2），“所有带教医师都可以参加，我们定期讨论实习者”。

2.实习医生与带教老师的沟通

实习医生与带教老师同一时间工作，有机会近距离与教师接触，这种类似学徒制的教学模式使他们更容易获得临床问题的思考和解决方式。例如，有带教老师这样描述他们在急诊室的工作，大部分时间都花在与实习医生一起工作：“在病房，实习医生可以接触所有级别的医师，刚入职的医师、主治医师以及具备资深临床经验的高级医生。”（P3）这种师生之间的亲密关系还有助于培养一种相互学习的氛围，通过反复的正式和非正式的互动，建立融洽的关系和安全的学习环境，将实习医师视为一个同事会使学生更具主动性（P4）。

这种亲密关系还使实习医生可以模仿带教老师的临床行为过程。教师则定期鼓励实习医生说出他们的思维过程，并对他们的思维过程进行口头陈述和点评，使实习医师的思维过程更加清晰：“因此，他们看到我们这样做（在入院时从患者那里收集信息），并为工作方式建模，如果出现问题，因为我不知道如何处理X或Y，我说：‘看，这显然是血液学问题。我们可以去问问相应的专家。’”（P5）

3.实习医生的轨迹

在实习医生进入临床科室开始实习之前，医院的教学管理部门非常重视阶段管理过程。实习前会有相关的培训，让实习医生与团队其他成员见面并了解他们在团队中的角色：“他们上岗前有一个入职培训计划，他们从中可以认识到实习中所有不同的人、不同角色，在上岗期间，他们可以接触患者，并受到严格的监督与指导……”（P6）在实习过程中，教师定期对实习医师的优缺点进行多种非正式评估，并对他们在不同情况下需要多少支持做出相应的判断。

我们通过访谈来描述实习医师的轨迹，并进行密切监控和非正式评估。在这种情况下，实习医生逐渐被允许在实践中发展一定的独立性。许多实习医生在访谈时这样表述：“我非常愿意参加科室的各种讨论和抢救，期望能帮点什么忙，做点什么事，最好是和抢救相关的事。”（P7）

二、讨论

本研究强调在医教协同的视角下，通过教育者和部门的指导与支持，为实习医师提供最佳的环境，以发展他们的临床思维能力。医学教育的研究有定性和定量两种方法，在进行医学教育研究的同时，很多专家习惯性地偏向使用定量研究。但对于教育本质而言，定性与定量同等重要。本研究通过增加关于情境和支持性学习环境的观点，扩展了当前的医学教育研究方法，契合叙事医学，并对其他专业教育领域有一定借鉴意义。本研究仅搜集了实习医师反馈的科室，没有参加的科室和教师可能会给予不同的意见，有一定局限性。