中医活血益肾法对三踝骨折切开复位内固定术后踝关节功能康复的影响

张 伟,李 娟

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

三踝骨折是踝关节骨折常见类型，且是一种比较复杂的关节内不稳定骨折，若临床治疗不当，往往影响踝关节功能恢复，并可遗留创伤性关节炎、反复肿胀、疼痛等后遗症，严重影响患者的生活质量。以往临床多采用外科手术治疗，以恢复踝关节的解剖及力学关系，但由于踝关节是一个负重关节，患者在术后对其功能恢复质量要求较高，然而，尽管理论上说通过手术治疗有助于改善踝关节功能，但在实际临床治疗中发现，单纯手术治疗对踝关节功能恢复质量往往不甚理想。中医在骨伤临床治疗中积累了丰富的临床经验，中医认为骨折愈合与肾精气血关系密切，而瘀血是筋骨损伤的主要病理产物，因此临床治疗应以补肾活血、祛瘀消肿为治疗原则[1]。本研究对2018年7月—2019年6月河北省沧州中西医结合医院收治的58例三踝骨折患者于切开复位内固定术后辅以自拟活血益肾汤治疗，以评估中医药促进三踝骨折伤后愈合的疗效及对术后踝关节功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《骨科学》[2]中的诊断标，且经临床表现、X射线影像学检查确诊为外伤性新鲜三踝骨折，且均为闭合骨折；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中的诊断标准，辨证分型为肾虚血瘀证，症见：腰膝酸软，乏力，眩晕耳鸣，精神不振，健忘少寐，苔少，舌质暗，有瘀点瘀斑，脉沉细涩；③临床表现为踝部肿胀、疼痛、皮下瘀斑、无力站起，踝部呈外翻或内翻畸形，踝关节活动功能障碍，踝部背伸或跖屈时疼痛感加重，伴或不伴关节脱位，若伴有距骨脱位，则畸形、疼痛更明显；④均为单侧患肢骨折；⑤均于Ⅰ期接受切开复位内固定术治疗，术后伤口均甲级愈合；⑥年龄23～75岁；⑦就诊时间1 h～7 d；⑧所有患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①有严重心肝肾功能障碍及免疫系统功能障碍者；②合并其他部位多发骨折、陈旧性踝关节骨折者；③恶性肿瘤转移、骨关节疾病等病理性骨折者；④合并糖尿病等影响骨折愈合的疾病者；⑤合并严重踝周软组织挫伤、重要神经血管损伤、伤口感染等并发症者；⑥精神疾病及意识障碍者；⑦育龄期有孕育要求者、妊娠及哺乳期妇女；⑧近期有全身或局部感染病史者；⑨因严重不良反应而终止治疗者或自行退出本试验者；⑩临床资料不全及随访资料丢失者。

1.3一般资料 选择上述时期收治的116例三踝骨折患者，按照随机平行分组法分为2组：观察组58例，男32例，女26例；年龄25～75(45.9±2.4)岁；致伤原因：交通事故21例，高处坠落17例，重击伤15例，其他5例；按踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型20例，旋后-内收型14例，旋前-外旋型16例，旋前-外旋型8例。对照组58例，男30例，女28例；年龄23～72(42.2±2.6)岁；致伤原因：交通事故22例，高处坠落16例，重击伤13例，其他7例；按Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型23例，旋后-内收型13例，旋前-外旋型15例，旋前-外旋型7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准(20210317)。

1.4治疗方法 所有研究对象入院后根据骨折类型实施三踝骨折切开复位内固定术，术后均不予外固定，给予常规抗感染、消肿止痛、营养支持等治疗。对照组于术后定期复查，并根据复查情况早期开始非负重功能锻炼，术后4～6周复查X射线，根据骨折愈合情况在康复理疗师指导下，逐步进行足踝部负重功能锻炼，并给予钙剂和维生素D治疗。观察组在此基础上给予自拟活血益肾汤治疗，组方：熟地黄、伸筋草、透骨草、补骨脂各18 g，菟丝子、独活、川牛膝各15 g，山茱萸、当归、肉苁蓉、桃仁、大黄各9 g，海桐皮、五加皮、杜仲、枸杞子、红花、没药、甘草各6 g。随症加减：血瘀重者加乳香、三七各9 g；气滞重者加木香、青皮各9 g；痛甚者加延胡索9 g；失眠者加夜交藤、酸枣仁各6 g；水煎服，1剂/d，分早晚温服，连续治疗4周。

1.5观察指标 ①录2组开始下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间。②治疗4周后采用模拟视觉评分(VAS)法评估患侧踝关节疼痛程度，用数字0～10代替文字表示疼痛程度，0分为无痛，10分为重度疼痛，得分越高，提示疼痛程度越严重。③肿胀程度：治疗4周后，取踝关节骨折患处肿胀最高点环绕患处一周，记其周长，与其健侧踝关节周长进行对比，即肿胀值=骨折侧踝关节周长-健侧踝关节周长。④术后6个月采用骨折愈合评分系统(RUSS)评定骨折线恢复情况[4]，得分越高，提示骨折愈合情况越好。⑤术后6个月采用Biard-jackson踝关节评分系统评估踝关节功能恢复程度[5]，从疼痛、踝关节稳定性、行走、奔跑、工作能力、踝关节活动范围及影像学改变等指标进行评定，总分0～100分，得分越高提示踝关节功能恢复越好。⑥术后3个月参照《实用骨科学》[6]《中药新药临床研究指导原则》[7]评定临床疗效。优：骨折愈合理想，骨折线完全消失，踝关节肿胀、疼痛等自觉症状消失，踝关节无畸形，活动不受限，可以正常行走，X射线显示踝穴正常，中医症状积分减少≥90%；良：骨折愈合良好，骨折线完全消失，过多劳累后踝关节轻微肿痛，但可以忍耐，活动受限<15°，但不影响正常行走，且X射线显示踝穴正常，无畸形出现，中医症状积分减少60%～89%；中：骨折愈合尚可，骨折区对位情况尚可，踝关节经常出现肿胀、酸痛等症状，功能受限明显，活动受限15°～20°，X射线显示外踝向外移位<2.0 mm，影响正常行走，中医症状积分减少40%～59%；差：骨折愈合较差，骨折区对位较差，踝关节肿痛明显，需借助药物止痛，功能明显受限，活动受限>30°，X射线显示外踝向外移位≥2.0 mm，不能正常行走，中医症状积分减少<40%。临床总有效率=(优+良)例数/总例数×100%。⑦观察2组术后并发症发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，组间组内比较采用2检验；计量资料用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后康复时间比较 观察组各项术后康复指标恢复时间均短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组三踝骨折患者术后康复时间比较

2.22组术后康复情况比较 观察组术后4周疼痛VAS评分、患肢肿胀程值均低于对照组(P均<0.05)且观察组术后6个月踝关节功能Biard-jackson评分、骨折线RUSS评分均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组三踝骨折患者术后各康复指标比较

2.32组临床疗效比较 术后3个月，观察组临床总有效率为93.1%，高于对照组的79.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组三踝骨折患者治疗3个月后临床疗效比较 例(%)

2.42组术后并发症发生情况 观察组术后并发症发生率为6.9%(4/58)，分别为张力性水泡2例，关节僵硬1例，创伤性关节炎1例；对照组术后并发症发生率为15.5%(9/58)，分别为张力性水泡3例，关节僵硬3例，骨质退行性变1例，创伤性关节炎2例。观察组术后并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(2=7.361，P<0.05)。

3 讨 论

三踝骨折是踝关节骨折中比较严重的类型之一，该类骨折多因暴力所致，常伴有韧带、关节囊等软组织损伤及关节脱位，会破坏踝关节的稳定结构，致使关节运动学发生改变，加之其生理解剖结构比较复杂，且具有维持人体正常行走和负重功能，因此，临床治疗中需在兼顾踝关节稳定性的同时，又要兼顾关节的功能灵活性[8-9]。既往临床多采用三踝骨折切开复位内固定术治疗，以早期恢复踝关节正常解剖结构，避免创伤性关节炎发生，降低致残率[10]。然而，由于三踝骨折发生后，骨折出血常淤积于踝关节周围，易引起骨折断端周围软组织粘连，瘢痕形成；在外科手术治疗中，需剥离踝关节周围软组织，对软组织产生破坏；术后需要一定制动时间，且患者因惧怕疼痛，延长下床活动时间，易造成周围软组织粘连、肌腱挛缩，增加术后关节僵硬等并发症发生，最终影响踝关节功能康复。有学者认为，三踝骨折患者手术效果与患者早期下床负重功能锻炼关系密切，骨折愈合时间越长，患者卧床时间相对延长，继而影响早期开展功能训练，最终容易增加关节变形等并发症发生，并影响其功能的恢复[11-12]。因此，如何在三踝骨折切开复位内固定术后，尽量消除踝关节周围软组织肿胀、疼痛，加速骨折愈合，促使患者早期进行功能锻炼，减少术后相关并发症，提高踝关节功能则成为临床医师重点研究课题之一。

中医认为，肾主骨，骨折修复愈合与肾精气血关系密切，骨的生长、发育及修复均有赖于肾气的滋养和推动，当骨折发生后，局部筋骨损伤，可出现局部气血不畅，血行之道不得宣通，血不循经溢于脉外，使血脉瘀阻，并产生瘀血，血瘀不散，是故为痛，且血不活则瘀不去，瘀血不去，则新血不生，继而筋骨得不到充分濡养，而使骨不愈合；加之外科手术治疗对局部软组织产生破坏，会进一步耗血伤精，损伤正气，使水液停滞，津液不能正常输于肢末，则为肿、为胀；此外，术后长期不能活动踝关节，会进一步加重踝关节周围软组织粘连，不利于踝关节功能恢复，增加术后并发症[13-14]。故此，临床治疗应以益气活血、补肾壮骨、消肿散瘀止痛为治疗原则。

本研究采用自拟活血益肾汤治疗，该组方中的熟地黄为君药，可滋阴补肾。当归可补血活血、化瘀散结，且利筋骨，治拘挛；红花、没药可活血化瘀，通经止痛，有助于提高君臣之药活血行血之效；杜仲、枸杞子、补骨脂、菟丝子、山萸肉、独活、肉苁蓉可补肝益肾，强筋健骨；大黄可导瘀下行，推陈致新；海桐皮、五加皮可祛风除湿，消肿止痛；伸筋草、透骨草可舒筋通络，化瘀止痛，可用于关节酸痛，屈伸不利的治疗；川牛膝是治瘀血实证之要药，其苦重于甘，攻破之力较胜，可活血通经、祛瘀止痛；桃仁可润燥活血，治瘀血血闭之症，上述共为佐药。甘草为使药，不但可缓急止痛，还可调和诸药。全方配伍共奏补肾壮骨之功，并可使瘀血去，新骨生，且可使气行血活，痛止肿消，同时，还可使筋骨及经脉得到濡养，以加速骨质生长，并缓解关节强直拘挛、酸痛麻木，恢复踝关节活动功能。

现代药理研究证实，熟地黄、杜仲、菟丝子等补肾之药的有效成分，有助于促进转化生长因子β1表达，促使骨髓间充质干细胞成骨分化，增强早期血清骨钙素水平，并可提高骨外膜及髓腔骨形态发生蛋白表达，促进骨折处矿物沉积，促进机体对钙的吸收，提高骨密度，以促进骨折愈合，且还可调节机体免疫功能[15-17]。当归、红花、没药等活血祛瘀之药具有抗血栓、抗凝血的功效，以改善全血和血浆黏度，并可改善骨折部位的微循环，缓解术后炎性反应，抑制骨折部位的肿胀程度，并有助于提高疼痛阈值，延长扭体反应潜伏期，减少扭体次数，降低关节疼痛感，改善踝关节活动度，避免踝关节僵硬，利于踝关节恢复运动功能，且可促进局部软组织恢复，以利于患者进一步加强踝关节功能恢复及早期下床负重锻炼[18-20]。

Biard-jackson评分是评估踝关节功能恢复重要量表之一，通过评估踝关节疼痛、稳定性、行走能力等指标，以判定踝关节骨折治疗预后质量。RUSS评分是一种通过X射线摄片检查评估骨折愈合的评分系统，得分越高，提示骨折愈合越佳。本研究结果显示，观察组术后开始下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术后4周VAS评分、患肢肿胀程值均低于对照组，术后3个月总有效率及术后随访6个月Biard-jackson评分、RUSS评分均高于对照组，术后并发症发生率低于对照组。结果提示，相较于常规术后西医处理，加用自拟中医活血益肾汤治疗有利于促使患者早期下床开展功能锻炼，减轻踝周肿胀及疼痛，促进骨折早期愈合及踝关节功能恢复，且可降低术后并发症发生率，有助于进一步提高临床疗效。

综上所述，三踝骨折切开复位内固定术后应用自拟中医活血益肾汤，可明显减轻患肢肿胀、疼痛及减少并发症发生，利于患者术后早期康复和促进踝关节功能恢复。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。