生肌玉红膏治疗跟骨骨折术后切口愈合不良疗效观察

白 晶，付 磊，郭盛君，陈黎明，李晓亮，董士宇，许根荣，赵继阳，赵万宁，韩超然，王骁汉，杨镇旭

(1. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2. 中国人民解放军陆军第八十集团军医院，山东 潍坊 261041)

跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，其中波及距下关节面的关节内骨折占所有跟骨骨折的70%[1]。据专家共识，SandersⅡ～Ⅳ型、跟骨外侧皮肤软组织条件较好者，可采取外侧 L形切口切开复位，其中SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，跟骨体畸形不大的患者可以采用跗骨窦小切口[2]；舌型跟骨骨折可以考虑撬拨复位。传统外侧L形切口能够充分暴露骨折端，很好地恢复贝勒氏角及跟骨宽度达到解剖复位，但是具有创伤大，容易出现切口愈合不良的问题。Melcher等[3]报道，传统外侧L形切口手术术后皮肤愈合不良发生率高达10%～50%，长期以来一直困扰着临床一线医生。笔者在临床实践中，采用生肌玉红膏治疗跟骨骨折术后切口愈合不良，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1入选标准 ①符合切口愈合不良诊断标准[4]：切口乙级愈合，内固定物无外漏，切口周围皮缘坏死裂开，切口慢性渗出，皮下窦道经久不愈，足踝外侧皮肤坏死；②年龄18～70岁；③合并糖尿病者，空腹血糖<10 mmol/L；④自愿参加并签署本研究知情同意书。

1.2排除标准 ①开放骨折或合并神经、血管损伤或发生骨筋膜间室综合征者；②长期应用免疫抑制剂或激素者；③妊娠、哺乳期女性；④合并癌性溃疡或结核性溃疡、麻风性溃疡、梅毒性溃疡者；⑤肝、肾功能异常者；⑥正在参加其他药物临床研究者；⑦复合性损伤,伴有同侧下肢多发骨折者；⑧不能配合外用中药者。

1.3剔除标准 患者中途退出治疗计划或中途离世。

1.4终止标准 ①患者出现严重的变态反应；②患者变更治疗方案或退出本研究。

1.5脱落标准 未按本研究方案规定完成观察周期者，未完成各项指标评估者。

1.6一般资料 选取2018年12月—2020年5月北京中医药大学第三附属医院创伤骨科及中国人民解放军陆军第八十集团军医院创伤骨科收治患者72例，采用随机数字法将患者随机分为试验组36例，对照组36例(脱落1例)，2组患者的性别、年龄、侧别、病程及骨折分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获北京中医药大学第三附属医院医学伦理委员会审核通过(BZYSY-2020KYKTPJ-09)。

表1 2组跟骨骨折术后切口愈合不良患者性别、年龄、侧别、病程、骨折类型比较

1.7治疗方法 创面消毒，去除坏死分泌物，清创至新鲜肉芽组织。试验组用生肌玉红膏(徽本堂生物科技有限公司生产)涂抹创面，对照组采用凡士林(北京市中药研究所生产，气味、颜色、外观同生肌玉红膏无明显区别)涂抹创面，覆盖无菌纱布6～8层。隔日1次，换药4周。

1.8观察指标 ①创面VAS评分：VAS疼痛评分范围，0～10分。0分无疼痛；3分以下有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。记录第1，7，14次换药时VAS评分。②创面面积：揭除敷料，将电子游标卡尺置于创面边缘，相机镜头与创面平面平行照相，记录第1，4，7，11，14次换药前创面的长度及宽度，并计算面积。③创面愈合时间：从换药第1天起至创面完全上皮化所需时间。④创面愈合率：(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100%。⑤临床疗效：参照文献[7]中相关标准评定，创面100%愈合为痊愈，愈合75%以上为显效，愈合25%～75%为有效，愈合不足25%为无效。⑥不良反应：观察2组肝肾功能及其他不良反应发生情况。

1.9统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料比较采用2检验；计量资料呈正态分布，采用表示，组间比较采用t检验和重复测量的方差分析；临床疗效比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1创面VAS评分比较 对照组治疗后VAS评分均随治疗时间延长逐渐提高(P均<0.05)，试验组随治疗时间延长，VAS评分先增高，而后降低，试验组换药第7次VAS评分明显高于对照组(P均<0.05)，治疗第14次时VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组跟骨骨折术后切口愈合不良患者不同时间点换药前创面VAS评分比较分)

2.2创面面积比较 2组治疗后创面面积均随治疗时间延长而逐渐缩小(P均<0.05)，试验组换药第4次、7次、14次创面面积均明显小于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组跟骨骨折术后切口愈合不良患者不同时间点创面面积比较

2.3创面愈合时间、创面愈合率及临床疗效比较 试验组创面愈合时间明显早于对照组，治疗4周后创面愈合率和总有效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组跟骨骨折术后切口愈合不良患者创面愈合时间及治疗4周后创面愈合率和临床疗效比较

2.4不良反应比较 治疗后2组肝肾功能未见明显异常，无不良反应发生。

3 讨 论

跟骨骨折术后切口愈合不良的原因如下：①手术时机。王金辉等[2]认为跟骨周围软组织肿胀会增加切口感染的风险。De Boer等[8]建议在伤后5～10 d 跟骨外侧充分消肿、皱褶试验阳性时，方可进行手术。②吸烟。长期吸烟者血管条件较差，且会延缓损伤后毛细血管内皮修复，影响切口愈合。Soni等[9]发现吸烟患者切口愈合不良、伤口感染率较不吸烟者高。③术后皮肤缝合方式。跟骨骨折手术后切口皮肤坏死多发生在拐角处，主要原因为切口拐角处皮肤张力大，破坏了局部血运。Abidi等[10]报道，单层缝合和逐层缝合皮肤坏死率分别为58%和28%。所以建议采用逐层缝合，尤其是外侧扩大L形入路。④手术时间。Backes等[11]发现，较长的手术时间(>1.5 h)更容易出现切口并发症。邹剑等[12]建议术中骨折复位后，尽量采取简单有效的固定方式，缩短手术时间，减少皮瓣的损伤。⑤骨折类型。Sanders分型是目前临床常用分型[13]。Sanders根据跟骨CT冠状位和轴位表现分Ⅰ～Ⅳ型。Ⅲ、Ⅳ型骨折多为粉碎骨折，治疗难度大。郝东升等[14]研究发现，Sanders分型与术后并发症的发生无明显相关性。徐新[15]研究发现Ⅳ型者并发症发生率明显高于Ⅱ型和Ⅲ型者。⑥切口是否放置引流。部分学者提出术后切口愈合不良与是否放置引流管无关[16]，但何才勇等[1]认为跟骨骨折术后切口的引流管一定要通畅，引流管不通畅时一方面容易形成血肿，另一方面容易造成切口感染。主要原因为跟骨血运丰富，术后渗血较多，若不放置引流管，切口局部会有大量渗血，换药不及时会造成局部切口皮肤糜烂，增加切口坏死的风险。⑦其他因素。除了上述因素外，切口愈合不良还与是否合并糖尿病、体质指数(BMI)、止血带的使用时间等密切相关。王鹏儒等[17]研究发现止血带的使用以及使用时间与切口并发症的发生密切相关。刘耀辉[18]研究发现患肢的消肿速度越快，切口并发症发生的概率就越低。 Backes等[11]认为患者受伤时的高度、致伤原因、骨折的粉碎程度都与术后切口并发症有密切的关联。此次入组病例为SandersⅢ、Ⅳ型，骨折端粉碎，手术难度大，切口暴露时间长，也是切口愈合不良的原因之一。

中医认为跟骨骨折术后切口愈合不良的原因为邪毒入侵到骨，阻滞经络，气血运行不通，气血瘀滞，瘀久化热，热盛肉腐成脓。 生肌玉红膏被称为“外科敛疮生肌之要药”，其原方出自《外科正宗卷之一》[7]。方中当归、血竭、白蜡养血祛瘀，敛疮生肌，用以补其不足，腐肉不去，新肌难生，佐以白芷、轻粉排脓祛腐，消肿止痛；更加紫草、甘草凉血消肿，祛湿解毒，与上药合用，共清未尽余毒；麻油养血润燥，以助生肌，全方合而用之，具有解毒袪腐、生肌长肉之功效。目前随着生肌玉红膏研究的不断深入，其作用机制不断被挖掘。张春娟等[19]报道，生肌玉红膏具有清热解毒、活血化瘀、收敛生肌的功效，其中紫草、白芷除了具有解热、镇痛、抗炎等作用外，还能改善局部血液循环，促进细胞新陈代谢。董小鹏等[20]研究发现生肌玉红膏能够提高单核巨噬细胞的吞噬功能，促进深Ⅱ度烧伤模型小鼠的创面愈合。郑亚萍等[21]报道生肌玉红膏能够明显减轻创面换药的疼痛，加快肉芽组织生长，缩短创面愈合时间。

本研究发现，试验组的VAS评分明显高于对照组，创面面积明显小于对照组，创面愈合时间早于对照组，创面愈合率和总有效率均明显高于对照组。提示生肌玉红膏可通过改善创面周围的血运，促进创面坏死组织的脱落、肉芽组织的新生，促进切口愈合。且生肌玉红膏用药相对安全，未出现肝肾功能异常及其他不良反应，同时治疗成本低廉，减轻了患者的经济负担。生肌玉红膏虽然为经典老药，却有新用途，为跟骨骨折术后切口愈合不良的治疗提供了新的选择。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。