美沙酮门诊视角下我国禁毒工作的成效与挑战

马桂林，陈娟娟，欧阳雪，郑蓉蓉

（厦门市疾病预防控制中心结艾科，福建 厦门 361021）

美沙酮维持治疗（Methadone Maintenance Treatment，MMT）是目前针对海洛因等阿片类毒品依赖的一种有效替代治疗方法，对控制海洛因等阿片类物质滥用及艾滋病传播具有积极作用[1-2]。当前，各地MMT门诊量都在快速下降，说明我国阿片类毒品滥用人数在减少，反映了我国禁毒工作取得了阶段性成效。不过，从工作实践看，也存在新型毒品滥用人数增多，毒品滥用结构和特征已经发生转变的情况。

厦门市MMT始于2006年10月，运营之初患者人数不断增加，2009年在治人数达到最高的1 438人后，门诊量逐年下降[3]，到2020年在治人数只有151人，出现了部分门诊暂停运营的情况。本研究对厦门市MMT门诊量快速下降的情况进行了研究讨论，希望能以小见大，为国家政策制定提供相关依据。

1 材料与方法

1.1 数据来源

数据主要来自厦门市各MMT门诊上报至国家戒毒药物维持治疗数据信息系统，包括患者的一般情况管理、基线信息管理、退出原因登记管理、患者异地转诊等数据。对于符合治疗条件的患者，门诊纳入治疗时登记其一般情况，在后续治疗中登记其随访情况，包括患者服药、脱失、转诊等情况，并将相关信息录入到国家戒毒药物维持治疗数据信息系统。2016—2018年国家戒毒药物维持治疗数据信息系统曾因故暂停运行近2年，此期间的数据直接来自MMT门诊的客户端和门诊工作人员现场登记的材料。

1.2 方法

分析MMT门诊逐年新进、退出、转诊等数据及退出原因，结合门诊实地走访调查，探讨MMT门诊量下降的原因。依据国家《滥用阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗工作方案》及其工作手册，相关名词界定为：

在治人数：截至统计时间结束前一年中曾参加治疗的人数。例如，2020年在治人数，就是截至2020年12月31日前一年中参加治疗的人数。

日均服药人数：统计时段内平均每天到门诊服药的人数。

新进患者：加入本地治疗的患者，包括外地转诊到本地治疗的患者、符合治疗条件新纳入MMT治疗的患者、退出后又重新加入治疗的患者。

脱失患者：因各种原因停止美沙酮治疗、退出MMT的患者。常见的脱失原因有：无正当理由连续7天及以上（有特殊原因向门诊请假放宽到14天）不参加治疗被退出、违法犯罪、因偷吸而被强制隔离戒毒、疾病/怀孕、死亡等等。一些脱失患者可能再次加入MMT（即新进），并再次脱失（退出），甚至反复加入与脱失。

退出患者：退出本地治疗的患者，包括本地转外地治疗的患者和因各种原因退出MMT的患者（即脱失患者）。本地转外地治疗的患者，虽退出本地治疗但未退出MMT，不是脱失患者。

入组：符合条件的阿片类物质成瘾者经申请加入MMT。新入组即在本次申请入组之前从未参加过MMT。

1.3 数据处理

采用Excel 2007软件整理数据，采用EPI INFO 3.5.1对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 门诊患者人数变动情况

2009—2020年在治人数逐年下降，从1 438人到151人，降幅达89.50%。相应地，日均服药人数也从631人下降到94人，降幅为85.1%。2009—2020年厦门市MMT门诊患者人数变动情况见图1。

图1 2009—2020年厦门市MMT门诊患者人数变动情况

从图1可以看出，除2009年、2019年和2020年外，各年退出人数均大于新进人数，即门诊患者呈现流出状态。2009—2020年各年合计退出治疗3 152人，新进治疗1 924人，退出人数比新进人数合计多1 228人。

需要注意的是，图1中的在治人数、日均服药人数与新进人数、退出人数有关，但没有对应的函数关系。例如，某患者退出治疗后又加入治疗，退出人数、新进人数均增加1，在治人数却无变化；有的患者每天都需到门诊服药，有的患者平均2～3天才到门诊服一次药，而且即使是同一个患者其不同时期到门诊服药的频率也可能变化，这都会影响日均服药人数。

2.2 新进与退出分析

2.2.1 异地转诊

异地转诊包括临时转诊和长期转诊。临时转诊不变更治疗门诊，为出差、探亲、旅游等短期原因；长期转诊需要变更门诊，为居住地变更、更换工作等长期原因。患者在厦门本地MMT门诊间的转诊不纳入统计。

2009—2020年外地转厦门本地治疗的临时转诊（临时转入）为2 810人次（同一患者可多次临时转诊），本地转外地的临时转出为1 654人次；同期，外地转本地的长期转诊（长期转入）为14人，长期转出为20人。厦门市MMT异地转诊以临时转诊为主，长期转诊人数较少，以转诊人次数计算长期转诊占总转诊的比例仅为0.76%。长期转诊转入与转出相抵后净转出仅6人。

需要说明的是，2016—2018年期间国家戒毒药物维持治疗数据信息系统曾暂停运行近2年，无法通过系统网络转诊，MMT门诊被迫改为纸质转诊单进行转诊。此时转诊除开具转诊单外，门诊间还要进行核实（一般电话核实但难以确认相互身份），比较不好操作，此期间转诊特别少。一些转诊单的数据在系统恢复后被补录进系统，不排除少数转诊单因归集保管问题而被遗失。

2.2.2 新入组与退出

在MMT门诊运营中，常有患者退出后又加入治疗、之后再退出的情况，即“退出-再治疗-再退出”，甚至有的患者反复多次退出与加入。如果有患者退出后又加入治疗、在下一年度再退出，那么2009—2020年各年合计退出的3 152人就有重复统计的。因此，对退出2次及以上的患者只统计最后1次退出，则实际退出的患者人数是1 823人。

2009—2020年厦门市MMT门诊新入组患者为926人。新入组人数逐年减少，2009年为463人，2010年就剧降至155人并在此后年份持续少于退出人数。2009—2020年退出人数比新入组人数合计多897人。

图2 2009—2020年厦门市MMT门诊治疗患者新入组与退出情况

剔除新入组人数太少的2019、2020年两年，新入组患者在申请入组时的平均年龄逐年增长。2009年时新入组患者平均年龄还只有37.23岁，2014年为42.64岁，到2018年则达50.00岁。

2.3 退出原因

针对2009—2020年退出治疗的1 823名患者，再进一步分析其退出原因（见表1）。退出原因排前四位的分别是“疾病/怀孕”（29.95%），“与偷吸毒品无关的违法犯罪被抓”（21.45%），“自认为戒断不需服美沙酮”（12.12%），“因偷吸而被强制隔离戒毒”（10.26%）。

表1 2009—2020年厦门市MMT门诊患者退出原因分布情况

2.4 现场走访

研究期间多次现场走访MMT门诊，门诊大厅均比较冷清，隔几分钟只有几个患者前来服药，与早些年（如2009、2010年）患者需要排队登记服药形成鲜明对比。门诊工作人员反映，近些年来新入组患者越来越少，偶尔有也是年龄偏大的患者。工作人员称，综合与不同患者交流了解到的情况来看，社会上新加入的、单纯的海洛因成瘾者越来越少了。

退出治疗的患者除外出、死亡外都到哪里去了？工作人员解释，门诊只负责治疗随访，只知道他们最后没来服药；门诊与患者之间主要靠电话联系，并不掌握患者日常动态，不排除“疾病/怀孕”、“不明原因、无法联系”、“无故7天未治疗”等原因退出的患者中也有死亡或离开厦门的，也不排除一些患者复吸或转为海洛因与新型毒品混合吸毒。工作人员从与服药患者的交流中了解到，退出患者中有的转为海洛因与新型毒品（如冰毒、K粉）混合吸毒。

3 讨论

3.1 退出比新进多，致门诊量下降

异地转诊对厦门市MMT门诊量的影响很小。厦门市异地转诊以临时转诊为主，临时转诊不变更治疗门诊，不影响当年的在治人数、新进与退出人数等数据；对日均服药人数虽有扰动，但因为持续时间短（一般为几天至几十天），对以年为跨度统计的日均服药人数影响也小。长期转诊虽然对转诊当年及之后年份的在治人数、日均服药人数都有影响，但考虑到厦门MMT长期转诊中转出与转入都很少、两者相抵后仅净转出6人，影响非常小。长期转诊会导致当年的新进、退出人数发生改变，因而其影响也会体现在新进与退出中。

值得注意的是，厦门异地转诊如以转诊人次数计算，长期转诊仅占总转诊的0.75%，特别低。黎超雄等[4]在深圳进行的一项研究显示，其调查的160例转诊患者中，长期转诊13例，临时转诊147例。虽然黎超雄等的研究长期转诊也较少，但长期转诊占总转诊的比例还是比本研究高（8.13% vs 0.75%）。这一方面与本研究统计的临时转诊为人次数、黎超雄等统计的是人数有关，另一方面也与黎超雄等研究的时间段较短（2008年1月29日—2009年3月31日）有关。由于同一患者可以多次临时转诊，时间段越长积累的临时转诊就越多。龚成等[5]对广东MMT门诊患者转诊情况进行的调查显示，2008年1月至2016年12月间每名转诊患者发生1～96次转诊，中位数转诊次数为4.00（1.00，10.00）。

2016—2018年国家戒毒药物维持治疗数据信息系统暂停运行期间，虽不排除有少数转诊单可能被遗失，但这不影响长期转诊发生当时MMT门诊在其单机版的系统客户端（不能与服务器进行数据交换）进行新进与退出等录入操作。

厦门市2009—2020年MMT门诊退出人数多于新进人数，期间合计净流出（退出-新进）达1 228人。即使剔除“退出-再治疗-再退出”对统计新进、退出人数的影响，实际退出人数仍比新入组人数合计多897人（图2）。2009—2020年退出人数虽然在不断减少，但同期新入组人数从463人锐减到1人，新进减少得更厉害。退出的患者比新进的患者多是MMT门诊在治人数、日均服药人数下降的根本原因。

一般而言，MMT患者退出治疗后，一些人会再回到门诊继续治疗[6-7]。杜佳月等[8]对武汉市6家MMT门诊的556名患者进行的一项调查显示，这些患者治疗脱失率达62.4%。因为这是针对MMT门诊在治患者的调查，较高脱失率即表明门诊患者中比较多的是退出后又加入治疗的。厦门市2009—2020年MMT门诊各年累计退出治疗为3 152人，就是因为其中有患者又加入治疗并再次退出，实际退出的只有1 823人。这1 823人除“死亡”68人外，其他原因退出的有1 755人，这些患者中仍可能有人再次加入治疗（加入后不再退出，坚持治疗到2020年）。但是，结合2009—2020年退出人数比新进人数合计多1 228人、门诊在治人数从1 438人锐减到151人可知，绝大多数患者退出（2次及以上退出，指最后1次退出）后并没有回到门诊继续服药治疗。

戴明妹等[9]对近些年各地MMT脱失的现状进行综述后认为，高脱失率是美沙酮维持治疗的普遍现象，若该问题得不到有效解决，将阻碍美沙酮维持治疗的持续性发展。研究显示，社会支持（包括家庭的理解与支持）[10-11]、心理干预[12]、合适的治疗剂量[13]等对提高患者依从性、减少退出有帮助。这些外地已经验证的、可以缓解退出问题的先进经验值得厦门市MMT门诊借鉴。

3.2 退出原因分析

1 823名退出患者中，除20例本地转外地治疗的患者（长期转出）外，其他都是各种原因停止美沙酮治疗、退出MMT的患者（即脱失患者）。针对退出治疗的患者再进一步分析其退出原因。厦门市MMT排在前四位的退出原因分别是“疾病/怀孕”（占29.95%）、“与偷吸毒品无关的违法犯罪被抓”（21.45%）、“自认为戒断不需服美沙酮”（12.12%）和“因偷吸而被强制隔离戒毒”（10.26%）。这与梁能秀等[14]在广西开展的一项研究在构成占比上不同，其排在前四位的原因分别为“与毒品无关的违法犯罪被抓”（占44.4%），“疾病/怀孕”（22.5%），“不明原因或无法联系”（12.0%），“因偷吸而被强制隔离戒毒”（7.0%）。不过，本研究统计的是退出人数，梁能秀等在广西开展研究统计的是退出人次数，而同一个患者可能反复加入和退出治疗。此外，张广超等[15]在贵州、祁秀芳等[16]在连云港、宋惠群等[17]在乐山市五通桥区也都对脱失原因进行了研究，几地的主要脱失原因类似，所不同的是在构成占比上。根据不同的脱失原因采取早期、针对性的综合干预措施，有助于减少患者脱失[15，17]。

3.3 现场走访信息探讨

对于退出治疗的患者除外出、死亡外去了哪里，门诊工作人员给出的解释是不排除“疾病/怀孕”“不明原因、无法联系”“无故7天未治疗”等原因退出的患者中也有死亡或离开厦门的，也不排除一些患者复吸或转为海洛因与新型毒品混合吸毒。工作人员的这些解释是可信的。MMT门诊收集患者死亡等信息比较困难是事实，经了解，即使是2009—2020年间门诊填报的68例死亡信息，除了死亡患者的家属提供外，许多还是从其他患者那里侧面了解的。鉴于吸毒成瘾难以彻底治愈[18]，一些退出者复吸或转为海洛因与新型毒品混合吸毒也属正常。除厦门发现MMT患者混用新型毒品外，国内新疆、广东、云南等多地也报道了MMT患者滥用新型毒品的情况[19-20]。另外，经与厦门市公安、司法等部门联系，其所属的监管场所近些年羁押的吸毒人员也在逐年减少。

MMT门诊工作人员反映的“近些年新入组患者越来越少”，可以从新入组人数逐年减少中得到印证。新入组患者越来越少，是不是门诊外（社会上、监管场所内）的海洛因成瘾者导入到MMT门诊治疗出现了障碍？黎健荣等[21]在广东省进行的一项研究提示，美沙酮维持治疗与社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复衔接工作是否顺畅直接影响向MMT门诊转介患者的效果。然而经查证，近些年国家、福建省以及厦门本地美沙酮维持治疗政策未出现大的变动。在政策落实层面，厦门市卫健、公安等部门及MMT门诊也推出了不少促进美沙酮维持治疗的具体措施，如加大美沙酮维持治疗的宣传引导、加强戒毒场所与MMT门诊的对接、给予部分本地患者免费服药、对依从性好的患者进行激励等，以期缓解甚至扭转MMT门诊量的下降趋势，但都收效甚微。

MMT门诊工作人员综合与不同患者交流信息而得出的“社会上新加入的、单纯的海洛因成瘾者越来越少”，虽然当前尚缺少直接的数据支持，但应予以足够的重视。工作人员在门诊内所见到的新入组“偶尔有也是年龄偏大的患者”，得到了新入组患者的平均年龄越来越大的数据支持，似乎也为新的海洛因成瘾者越来越少提供了佐证。程翌等[19]在2018年曾报道，近十几年来我国吸毒人员毒品滥用特征有所转变，阿片类毒品成瘾者在毒品成瘾者中所占比例逐年降低，新型毒品滥用情况较为严重，对美沙酮维持治疗效果构成潜在威胁。厦门地区吸毒人员毒品滥用特征是否也有所转变，是否这种转变只是海洛因成瘾者减少所呈现出来的一个现象而已，或者还有其他原因，仍有待于系统的研究去探索。美沙酮维持治疗可以萎缩当地毒品市场[22]，门诊实践提示，这不仅在于患者因参加治疗而减少的海洛因等毒品滥用，还体现在由于少数患者参加治疗前存在“以贩养吸”行为、同时也减少了这种行为上，从而形成的良性循环。

厦门市美沙酮维持治疗门诊量锐减及个别门诊顺应形势暂停运营，是本地控制海洛因等阿片类毒品斗争中出现的好现象。这提示我们，经过十几年的不断努力，美沙酮维持治疗工作取得了阶段性成果。当然，被滥用的毒品不只有海洛因等阿片类毒品，还有其他新型毒品（如冰毒、K粉），禁毒工作依然任重而道远！

本研究不足之处：数据来源于MMT门诊上报至国家戒毒药物维持治疗数据信息系统或门诊登记材料，属历史资料，无法对MMT门诊登记、录入上传等工作进行实时监控施行质量控制。

（致谢：感谢厦门市思明区疾病预防控制中心及厦门市各MMT门诊工作人员对本研究的大力支持。）