实施监控前后医院重点监控药物应用情况调查

钟泽锐，杨伟杰

（惠州市中大惠亚医院药剂科，广东 惠州 516081）

2015年10月，原国家卫生计生委等五部门联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕8号），指出应“建立对辅助用药、医院超常使用的药品的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数”[1]。随后，云南、安微、四川、广东等地方相继出台相关政策开展重点监控药物管理工作。2017年4月，我院结合自身实际情况开展重点监控药物的监控工作，科学遴选重点监控药品目录，建立完善重点监控药品监控机制。本研究是对我院重点监控药物监控前后的应用情况进行统计分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

根据我院制定的重点监控药品目录，从HIS系统中统计2017年1—3月监控前和2018年1—3月监控后住院患者使用重点监控药物的具体情况。另外，分别在2017年1—3月监控前和2018年1—3月监控后抽取各100份病历进行处方点评，抽取200份病历中发现干预前男72例，女28例，平均年龄（53.1±18.10）岁。干预后男63例，女37例，平均年龄（59.36±17.13）岁。

1.2 方法

统计住院期间住院患者的重点监控药品名称、规格、剂型、使用数量、销售金额。采用Excel处理数据，通过限定日剂量（DDD）、限定日费用（DDC）、用药频度（DDDs）排序的方法分析。DDD根据新编药物学（第17版）[2]和药品说明书。DDDs=药品总用量/DDD，DDDs越大，说明该药品在实际中的使用频率越高，对该药的选择倾向性大。DDC=药品销售总金额/该药品的DDDs。DDC代表药物的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用。DDC越大，说明药品在实际中的价格比较昂贵。同时根据《处方管理办法》及药品说明书对抽取病历进行点评，统计抽查病历患者的药品总费用、重点监控药品总费用等进行相关统计分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 监控前后中药注射剂和辅助药物的使用情况

监控前药品目录一共34品种，37个品规（中药注射剂有9个，辅助用药有28个）。监控后药品目录一共37品种，41个品规（中药注射剂有9个，辅助用药有32个）。监控后比监控前新增了匹多莫德分散片、匹多莫德口服液、奥拉西坦注射液和马来酸桂哌齐特注射液四个品规。监控后药物销售额、中药注射剂销售金额及辅助用药销售金额均低于监控前，见表1。

表1 我院重点监控前后中药注射剂和辅助药物的使用情况

2.2 监控前后排名前十药品销售金额、数量、DDDs及DDC比较

监控后排名前十药品销售金额、数量、DDDs及DDC均低于监控前，见表2。

表2 我院监控前后排名前十的销售金额、数量、DDDs以及DDC比较（±s）

表2 我院监控前后排名前十的销售金额、数量、DDDs以及DDC比较（±s）

注：a指的是排名前十DDDs对应的DDC

时间 销售金额（万元）销售数量（瓶） DDDs DDCa（元）监控前 26.63±7.98 4 147.00±2 263.572 984.43±2 278.57115.17±92.03监控后 3.59±3.88 1 300.10+1 393.32 692.82±665.52 57.25±45.43 t 8.296 3.387 3.053 1.785 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2.1 销售金额

监控前销售金额排名前十的药品中仅脾氨肽仍在监控后排名前十，且监控后所有药品销售金额均低于监控前，见表3。

表3 实施重点监控前后销售金额前十重点监控药物的使用情况

2.2.2 销售数量

监控前销售数量排名前十的药品中丹参川芎嗪、脾多肽仍在监控后排名前十，且监控后所有药品销售金额均低于监控前，见表4。

表4 实施重点监控前后使用数量前十重点监控药物的使用情况

2.2.3 实施重点监控前后DDDs前十的重点监控药物及其DDC

监控前DDDs排名前十的药品中脾氨肽、左卡尼汀、脂溶性维生素（Ⅱ）/水溶性维生素组合、丹参川芎嗪在监控后仍排名前10，但监控后所有药品DDDs均明显低于监控前。脂溶性维生素（Ⅱ）/水溶性维生素组合的DDC没改变，左卡尼汀DDC见表5。

表5 实施重点监控前后DDDs前十的重点监控药物及其DDC

2.3 临床药师通过参与重点监控药物的处方点评

发现在监控前抽取100例住院患者中重点监控药物消耗金额是（4 768.00±6 887.94）元与监控后（2 242.63±4 812.65）元相比明显下降，这与我院重点监控药品整体使用情况相同。另外，抽样点评病例在监控前重点监控药品金额与总药费比和重点监控药品金额与总住院费用比均较监控后有所下降，但差别不明显，见表6。点评发现问题主要以超适应症用药为主，经过监控后已显著下降，另外发现监控后超疗程用药有所增加，需要加强该类不合理情况的监管，见表7。

表6 200例点评病例的重点监控药物销售金额及药占比情况

表7 200例病例中重点监控药物使用的不合理情况

3 讨论

目前国际上没有关于辅助用药的明确定义，国家也没有出台有关辅助用药的监控目录和指标[3]。辅助用药在一定程度上可以增加治疗效果，该类药物使用的指征相对比较模糊，如何避免辅助用药的滥用，减少不良反应的发生，最好地发挥治疗效果，成为当今的热点研究之一[4-5]。监控药品的另一大类是中药注射剂，与传统的中药相比，中药注射剂具有起效快等优点，在治疗危、急、重症方面发挥重要作用，故在临床上使用广泛[6-7]但运用不当也会引起诸多不良反应甚至导致病人过敏休克死亡。有文献指出[8]，中药注射剂90%以上是西医专业医师开具的，没有严格按照中医理论辨证用药。如何避免中药注射剂的滥用，减少不良反应的发生，最好地发挥治疗效果，也成为当今的热点研究之一[9-10]。本研究中发现监控前中药注射剂销售金额85.91万元，监控后中药注射剂销售金额8.28万元，管控效果明显。

3.1 医院重点监控药物使用分析及监控措施

监控前重点监控药物排名前十销量（4 147±2 263.57）瓶，监控后（1 300.1±1 393.32）瓶。监控前重点监控药物排名前十销售金额（26.64±7.88）万元，监控后（3.59±3.88）万元。监控前重点监控药物排名前十DDDs 2 984.43±2 278.57，监控后692.83±665.53。说明我院整体重点监控药品的使用在干预后得到较好的规范。这有赖于我们加强与临床和行政部门沟通，合理限制重点监控药品使用。出台一系列措施来规范该类药品使用，比如，门诊病人不得开具监控药品，一个患者原则上不能合并开具两种以上重点监控药品，若同时使用两种或以上重点监控药物需科主任签名，药剂科审核，分管院长审批后方可开具；对重点监控药物实施实时监控状态，销售金额当月超过1万元时及时通知临床科室，当月销售金额达到2万元时，药剂科有权直接在HIS系统暂停该药当月的使用；每月通过OA系统公布重点监控药品使用排名前十的品种及相关使用排名前三的医生；临床药师常与医生及病人交流，普及监控药品相关知识，希望对其他医院同行提供一定的参考价值。

3.2 加强处方点评规范监控药品的使用

抽样处方点评后发现，监控前100份病历重点监控药物销售金额是（4 768.00±6 887.94）元与监控后100份病例金额（2 242.63±4 812.65）元相比明显下降，另外不合理情况由108例下降至26例（有部分病历存在多种不合理情况，故不合理情况大于100），处方点评颇具成效，整体费用及不合理情况都得到较好的控制。具体不合理情况存在以下几个方面：①超适应证用药主要表现在胸腺五肽、小牛脾提取物用于免疫力正常的病人。外科病人无适应证使用丹参多酚酸盐。②超用法用量主要表现在前列地尔日剂量20 μg（正常日剂量5～10 μg），香菇多糖日剂量1 mg（正常每周2 mg）。③超疗程主要表现在奥拉西坦使用超过3周。④重复用药主要表现在同时使用具有提高免疫功能的胸腺五肽和小牛脾提取物等。其中超适应证用药、超用法用量、重复用药在监控后明显下降，但超疗程却明显增多，分析主要原因可能由于前期监控疗程力度不够，以及部分医师在加强了适应证把控同时忽略了疗程的问题。通过处方点评结合一定处罚手段，如病历抽查发现不合理给予责任医师扣100元/例，同时OA通报不合理使用情况。

3.3 开展重点监控药物管理的发展趋势

重点监控药物管理是一个持续的实践行动[11]，应该形成长效机制。相关文献报道，通过一系列的干预措施能有效降低重点监控药物的不合理使用[12]。每家医院应该结合自身的药物销量情况来制定重点监控药品目录，对于异常增长的药物要及时进行干预和监控。重点监控药品目录不是一成不变的，要根据实际情况进行调整。同时我们还需通过采取重点监控药物管理与临床医师的绩效考核相挂钩的形式进行；让临床药师积极参与重点监控药物的专项点评、医嘱审核；对不合理使用重点监控药物的情况给予全院公示并处罚等一系列措施后，避免重点监控药品的滥用出现。实施重点监控药物管理后确实能有效降低不合理使用情况，值得在各医疗机构推广实施。