区域临床药师协同参与社区高血压慢病管理的效果评价＊

2021-06-20刘巧珍王妍姬利红

中国药物滥用防治杂志 2021年3期

刘巧珍，王妍，姬利红

（鹤壁市人民医院药学部，河南鹤壁 458030）

高血压导致的脑卒中、冠心病、肾脏病等并发症的发病率、病死率、致残率较高，已成为个人家庭和社会的沉重负担[1]。口服降压药是目前高血压常规防治方法，由于治疗周期长，用药复杂，使得患者依从性差[2]，导致治疗效果欠佳。目前，以社区卫生服务中心为主的慢病管理模式中，临床药师参与度不够，导致患者缺乏正确的用药指导，部分患者存在重复用药、依从性差等现象，导致治疗结果不理想[3]。本研究通过区域临床药师协同参与社区高血压慢病患者的管理，制定个体化给药方案，对患者进行用药指导，为患者提供安全、有效、合理的用药保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由我院临床药师联合社区药师，从我院下设的3家社区卫生服务中心中，抽取2019年6月至2019年11月建立电子慢病档案的高血压患者100例。高血压患者入选标准：①符合WHO/ISH高血压指南诊断标准，血压控制不稳、起伏不定者为主，含新发高血压患者；②无意识模糊、智力障碍；③无精神疾病，能正常交流；④心血管风险因素≤2项；⑤年龄在40～75岁的患者；⑥知情同意，自愿参与，并签订知情同意书。血压达标标准：普通患者血压＜140/90 mmHg，合并糖尿病患者血压＜130/80 mmHg。

1.2 干预方法

1.2.1 建立档案

区域临床药师协同对符合纳入标准的高血压患者建立档案，包括患者的姓名、性别、年龄、血压监测结果、服药种类、合并症等，根据2013年《中国高血压患者教育指南》[4]，临床药师协同社区药师对入组高血压患者每月1次进行随访，对不同阶段的高血压患者进行分层管理和行为干预，对血压控制不佳的重点患者每月开展健康教育和用药指导。

1.2.2 定期随访

临床药师与社区药师根据每位患者血压和靶器官损伤情况开展分级电话/微信随访或社区门诊随访。依据2019年《高血压基层诊疗指南》[5]中血压升高患者心血管风险水平分层推荐，对入组患者进行分层，其中高危患者12例，中危患者33例，低危患者54例。对高危、中危、低危高血压患者，按每1、2、3个月进行1次电话随访，为期6个月。了解患者生活习惯，用药依从性，血压测量及记录情况，询问患者用药后是否出现药品不良反应，进行用药情况评估，对部分患者进行用药调整，告知患者用药及日常注意事项。

1.2.3 定期开展高血压知识宣教

每季度开展高血压防治知识专题讲座，讲解高血压相关疾病知识、高血压的危害、分级及危险因素分层，生活方式改善和药物治疗方法，常用降压药的分类、应用及注意事项，指导患者家庭血压监测，解答患者在高血压防治中出现的困惑及治疗问题，同时发放高血压相关宣传资料。

1.2.4 提高患者用药依从性

根据Morisky用药依从性量表对入组患者的服药依从性进行初步评估，区域临床药师协同与血压控制不稳患者进行面对面交流，查找其原因，对于用药依从性差和中等的患者，制定个体化用药方案，提高患者用药依从性以达到平稳降压的治疗效果。

1.2.5 降低药品不良反应发生率

临床药师全面掌握各类降压药的药理作用及不良反应等知识，通过参与整合患者的治疗方案可防范药物相互作用等引起的不良反应，同时区域临床药师协同对患者进行正确用药指导提高其用药依从性及用药注意事项，减少不合理用药引发的药品不良事件。

1.3 观察指标

通过调查问卷、测量血压、深度访谈等方式调查患者对高血压疾病的认知水平及降压药的掌握程度、血压控制水平、用药依从性、医院就诊率、住院率、药品不良反应发生率，将患者干预前与干预后3个月、6个月的各种监测指标进行对比。

患者对高血压疾病的认知水平内容包括：血压分级、危险因素、症状知识、危害知识、预防措施、治疗方式、控制目标、长期治疗和随访、自我管理。患者对降压药的认识内容包括：掌握降压药的分类、用法用量、用药时机、注意事项、药物相互作用、主要药品不良反应、用药疗程。用药依从性评价标准：Morisky用药依从性量表得法＜6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8分为依从性好。

1.4 统计学数据处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料和等级资料均以例数和率表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

100名患者的年龄为40～75岁，平均（60.78±8.63）岁，男59例，女41例，男性患者较多，占59.00%。具体患者情况见表1。

表1 患者基本信息（n，±s）

项目男性女性合计例数 59 41 100年龄（岁） 69.47±8.67 62.66±8.34 60.78±8.63 1级高血压 50 35 85 2级高血压 5 4 9 3级高血压 4 2 6合并糖尿病 13 8 21合并心脑血管病 10 8 18病程（年） 6.37±2.41 5.68±3.06 6.02±3.36用药种类（种） 2.05±0.49 1.98±0.56 1.76±0.69收缩压（mmHg） 148.32±9.70 147.30±10.12 146.24±9.86舒张压（mmHg） 93.65±5.69 91.08±5.32 91.76±5.52

2.2 患者对高血压疾病的认识水平

干预后患者对高血压疾病的认识水平明显提高（P＜0.01），具体对比情况见表2。

2.3 患者对降压药的认识水平

通过区域临床药师协同对社区高血压慢病患者开展用药教育指导、专题用药知识讲座等干预后，患者对降压药的分类、用法用量、用药时机、用药注意事项、药物相互作用、药物不良反应及用药疗程等抗高血压用药相关知识的认识水平显著提高（P＜0.01），具体对比情况见表3。

2.4 患者血压控制水平情况

临床药师对入组患者用药进行分析，协助社区医生对血压控制不佳患者进行用药处方重组，并实施定期随访、定期监测等药学服务，干预后3个月及6个月患者的血压达标率较干预前明显提高。具体达标情况见表4。

2.5 患者用药依从性情况

临床药师根据Morisky用药依从性量表对患者的用药依从性进行评估，发现干预后3个月及6个月患者的用药依从性较前有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体用药依从性对比情况见表5。

2.6 患者医院就诊及住院情况

干预前后患者因高血压临床症状表现明显而就诊及住院的例数和次数均有下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体对比情况见表6。

2.7 患者药品不良反应发生情况

抗高血压药品不良反应临床表现无特异性，症状隐匿。本研究组通过调查问卷方式了解患者药品不良反应发生情况，干预前发生不良反应8例，占8.00%，主要为钙通道拮抗剂引起头痛、面部潮红、下肢水肿，ACEI类引起干咳，β-受体阻滞剂引发心动过缓等。临床药师通过协助调整患者的用药剂型、用药种类、用药时机，如将短效制剂更换为长效制剂，多药联合更改为固定复方降压药制剂。干预后发生不良反应2例，占2.00%。干预后患者药品不良反应发生率明显降低（P＜0.05）。

表2 患者对高血压疾病的认识水平对比[n，（%）]

表3 患者对降压药用药知识的认识对比[n，（%）]

表4 患者血压控制水平情况对比（n，%）

表5 患者降压药用药依从性情况对比（n）

表6 患者医院就诊及住院情况对比[n，±s]

注：与干预前比较，P＜0.05。

组别门诊就诊急诊就诊住院例数次数例数次数例数次数干预前 35 3.2±0.7 21 2.1±0.3 10 0.5±0.4干预后3个月 18 2.5±0.4 13 1.7±0.4 6 0.3±0.3干预后6个月 13 1.9±0.3 8 1.4±0.2 4 0.3±0.2

3 讨论

3.1 临床药师参与社区慢病管理的模式探讨

自20世纪以来，欧美等发达国家已建立了慢病照护模式[6]、慢病信息监测系统、慢病临床路径管理模式[7]、自我管理模式、社区卫生定向服务模式等多种慢病管理模式，多种模式均体现出社区药师服务的重要性。目前，美国和英国的社区临床药师服务发展较快，英国社区药房约占药房总数的71%，美国社区药师约占药师总人数的68.2%[8]。社区药师通过与慢病患者进行面对面沟通，确认患者用药正确性，解决慢病患者任何用药相关问题，鉴别药品不良反应和药物相互作用，从而提高慢病患者用药的安全性、有效性、经济性，进而提升高血压、糖尿病、高脂血症和哮喘等慢病患者药物治疗方案的治疗效果[9]。

在我国，临床药师参与社区慢病患者药学服务还处于探索阶段。深圳将居家药学服务纳入家庭医师签约服务计划，探索“家庭药师”“网络药师”服务模式。上海支持社区卫生服务中心药学部门参与社区卫生服务综合改革工作，鼓励融入社区服务团队，为社区居民提供药学服务。虽相关模式尚处于萌芽阶段，但已有研究表明药师参与社区慢病患者的药学管理有一定成效。殷红[10]等比较了社区高血压患者经过5个月社区药师药学监护后，患者对疾病的认识、用药依从性及血压达标率有明显改善。吴苵[11]等研究组通过2年社区药师对高血压病慢病患者的用药干预，研究发现社区临床药师参与慢病管理模式可明显提高患者用药依从性、疾病控制水平。

疫情防控常态化背景下，社区要进一步提升应对能力和健康教育水平[12]，药师参与慢病管理就是一个很好的途径。本研究发现，在三级医院临床药师与社区药师协同参与高血压慢病管理的模式中，高血压慢病患者的疾病认知程度、用药依从性、用药安全性的改善都得到了提升，药师的专业价值得到了体现，药学服务的作用也取得了较好的实践效果。

3.2 药学服务对高血压慢病患者用药依从性、疗效和用药安全性的影响

我国高血压慢病患者的用药依从性较低，社区患者用药依从性不到40%。本研究组经过区域临床药师协作对高血压患者6个月的随访，患者用药依从性从25%提高至58%，血压达标率由25%上升至61%，较干预前均有明显改善，这与我国张泽伟[13]团队研究的临床药师参与的药物治疗管理模式可有效提高高血压慢病患者的疗效和用药依从性结论相一致。同时，与学者白颖[14]等研究的临床药师主导的管理模式可显著提高老年高血压慢病患者的血压达标率及用药依从性结论相一致。

本研究组发现，干预后患者血压的达标，与患者服药依从性和对降压药的认识显著改善呈正相关。临床药师在对患者进行教育时，详细讲解药物的服用时间、起效时间、维持用药时间、是否需要变更服药剂型、是否需要加量或减量、用药疗程、如何停药、如何监测药物可能发生的不良反应及处理对策等，能够让患者了解高血压慢性病的发生机制和危害性，帮助患者有效控制高血压相关危险因素，并结合自身症状和危险因素选择正确的药物治疗，提高患者对高血压疾病及降压药的认知水平，提高患者服药依从性和治疗效果。同时，临床药师可根据患者的个人病情、生理病理特征、禁忌证、既往药品不良反应发生情况、药物相互作用，结合患者经济能力状况等进行用药方案调整，提高了患者的用药疗效和用药安全性。

同时，本研究组临床药师区域协作参与慢病管理，不仅对患者进行高血压疾病教育、用药教育和用药监护，而且对患者开展健康教育和生活方式干预，提高患者的健康意识。其中一位患者短时间内血压波动较大且伴有头痛症状，临床药师了解其生活习性，发现其有食用腌制泡菜的习惯，临床药师对其进行生活方式教育，鼓励其使用定量盐匙，使其血压得以达标。