尿激酶原联合血栓抽吸治疗高血栓负荷STEMI的有效性和安全性研究

2021-06-20雷锐刁中极胡天琪李志

中国药物滥用防治杂志 2021年3期

雷锐，刁中极，胡天琪，李志

（1.佳木斯市中心医院心内三科，黑龙江佳木斯 154002；2.佳木斯市中心医院心内二科，黑龙江佳木斯 154002）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死疾病，主要是由于冠脉斑块损伤引起的急性闭塞性血栓所致，多伴有典型的缺血性胸痛等症状出现，严重情况下甚至引发心力衰竭等情况的出现[1-3]。目前，临床多以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为STEMI的主要治疗方式，但在高血栓负荷STEMI患者的PCI治疗中，常常由于微栓子栓塞、微循环血栓的形成以及微血管痉挛等原因出现无复流现象，严重影响着患者的治疗效果[4-6]。对此，临床多将血栓抽取等方式应用到STEMI患者的PCI治疗中，以保证治疗的顺利进行[7-9]。重组人尿激酶原（rhPro-UK）作为新一代的溶栓药物，具有较强的特异性及高效性，若经血栓抽吸导管注入到冠状动脉内血栓病变的远端位置，可有效溶解其血栓及远端微血管血栓，具有精确度高、出血少等应用优势，对冠状动脉微循环的改善具有积极的应用价值。在此，本文对尿激酶原联合血栓抽吸在高血栓负荷的STEMI患者中的临床疗效进行了阐述与探讨，现整理如下。

1 资料及方法

1.1 资料

选择2015年3月—2019年3月在我院行PCI术治疗的70例高血栓负荷STEMI患者，按照术中血栓治疗方案的不同分为对照组与观察组，其中男性44例，女性26例，年龄在58～76岁，平均（63.5±2.1）岁，两组资料对比，P＞0.05。本研究符合医学伦理要求，方案已通过本院医学伦理委员会审批，且经患者同意签署知情说明书。

纳入标准：（1）经冠脉造影证实血栓负荷过高；（2）符合溶栓治疗条件；（3）知情且同意。

排除标准：（1）已接受过静脉溶栓的患者；（2）严重肝、肾功能不全的患者；（3）对本次涉及药物过敏的患者；（4）存在冠状动脉搭桥手术史的患者。

1.2 方法

对照组：将导丝穿过罪犯血管（IRA）病变处至其远端位置，随后将注射器连接于导管尾端并持续负压吸引，沿导丝将血栓抽吸导管送至血栓病变近端的伞病变处，缓慢后撤并将导管前送，使导管头部通过血栓部位后，反复进行抽吸操作2～3次，直至造影显示无明显血栓影后，将抽吸导管撤出，并采用肝素盐水进行反复冲洗，完毕后再次将抽吸导管沿导丝送入IRA病变近端，随后经导管将替罗非班（国药准字H20041165；远大医药（中国）有限公司）进行缓慢推注，并连接血栓抽吸注射器，在负压状态下将血栓抽吸导管送至冠状动脉远端，在X线透视下缓慢回撤，同时将血栓抽吸导管的头端旋转至血栓近端，待无血液回抽时，在负压状态下经血栓抽吸导管撤出体外，采用肝素盐水冲洗后，重复以上血栓抽吸操作，直至造影提示无明显血栓影后，行常规PCI术。

观察组：将导丝穿过IRA的病变处，随后沿导丝将血栓抽吸导管送至血栓病变远端，经血栓抽吸导管注入重组人尿激酶原（国药准字S20110003；上海天士力药业有限公司），于5 min内缓慢推注完毕，随后于抽吸导管尾端连接负压吸引注射器，并使注射器保持持续负压，在X线透视下缓慢回撤，其他操作同上。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疗效

（1）心肌梗死溶栓实验TIMI血流分级：0级（IRA远端无前向血流灌注）、1级（IRA远端有前向血流灌注，但无法充盈远端血管床）、2级（3个心动周期后，IRA远端可完全充盈）、3级（3个心动周期内IRA远端即可完全充盈）。

（2）TIMI心肌组织灌注分级（TMPG）：0级（无造影剂充盈染色）、1级（造影剂染色缓慢且色浅，滞留时间超过30 s）、2级（显影及排空均缓慢，滞留时间不超过30 s）、3级（染色迅速，且可迅速排空）

（3）术后2小时ST段回落率：相关导联抬高的ST段在术后2小时内回落超过70%的情况。

（4）校正的TIMI帧数（cTFC）：冠状动脉着色到造影剂充盈至标准化远端时所播放的帧数。

1.3.2 心肌指标

肌酸激酶同工酶（CK-MB）与肌钙蛋白I（cTnI）峰值。

1.3.3 对心功能的影响

手术前及术后1个月时的左室射血分数。

1.3.4 不良事件

术后6个月内的不良事件。

1.4 统计学

本文70例STEMI患者资料均通过SPSS20.0软件进行处理，文中计数及计量资料分别采用卡方检验与t检验进行对比，P＜0.05表示对比数据存在显著差异。

2 结果

2.1 术后疗效

两组术后恢复TIMI血流3级的情况较为一致（P＞0.05），但观察组中TMPG分级为3级与术后ST段回落的患者明显多于对照组（P＜0.05），且cTFC记帧帧数也明显低于对照组患者（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的术后疗效对比

2.2 心肌指标

观察组患者的CK-MB峰值及cTnI峰值均明显低于对照组患者，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者CK-MB峰值与cTnI峰值水平（±s）

组名例数 CK-MB峰值（U/L） cTnI峰值（ng/ml）对照组 35 186.1±30.3 7.6±2.7观察组 35 171.4±27.4 6.3±2.5 t值 - 2.129 2.090 P值 - 0.037 0.040

2.3 对心功能的影响

经过手术后，两组患者的左室射血分数均有明显上升（P＜0.05），其中观察组患者在术后的左室射血分数明显高于对照组患者，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后的左室射血分数（±s，%）

组名例数手术前手术后对照组 35 46.5±8.1 53.7±6.1观察组 35 47.6±8.5 56.4±3.4 t值 - 0.554 2.287 P值 - 0.581 0.025

2.4 不良事件

两组患者的不良事件发生情况并无较大差异（P＞0.05），见表4。

表4 不良事件[n（%）]

3 讨论

STEMI主要是由于冠状动脉内粥样斑块破裂导致血栓阻塞冠状动脉血流而造成的心肌缺血情况，因此，对血栓进行快速有效的清除，是改善心肌灌注水平、提高ST段回落率的关键之处[10-12]。目前，临床多以PCI治疗为主，但对于血栓负荷过重的STEMI患者，直接行PCI治疗可导致较高的无复流发生率，而临床对于无复流状况，多采用替罗非班等抗血小板药物应用于冠状动脉内，并配合血栓抽吸操作进行治疗，但其治疗往往不够稳定，极可能导致手术时间的延长，甚至引起血流动力学不稳定等情况，对患者的近远期预后效果具有严重影响[13-15]。

3.1 尿激酶原的溶栓效果分析

本文所用rhPro-UK主要作用于血栓部位的纤维蛋白，当其进入血液后，可与吸附在血栓纤维蛋白上的纤溶酶进行结合，从而发挥其溶解作用，使其E-片段出现暴露，而E-片段可有效促进尿激酶原发生级联放大作用，从而激活该片段上的纤溶酶原，并使其活性增强500倍，具有极高的溶栓效率[8]。通过经血栓抽吸导管于血栓远端注射尿激酶原的方式，可有效保证药物浓度，并延长其滞留时间，且利用血栓远端的压强，使药物自动充盈至冠脉远端的血管床，从而保证远端微血管内的微血栓也得到有效的溶解，进而显著改善患者在PCI术后的心肌组织灌注水平，对无复流发生率的降低具有积极的应用价值[16-18]。

3.2 尿激酶原联合血栓抽吸的应用价值观察

3.2.1 尿激酶原联合血栓抽吸对PCI术后疗效的影响

将尿激酶原联合血栓抽吸应用于PCI手术治疗中，可利用rhPro-UK的溶栓作用，增强其协同效果，并通过血栓抽吸维持药物有效浓度，促使远端血栓的充分溶解，进而达到更为理想的手术效果[19]。而本次结果中，两组术后恢复TIMI血流3级的情况较为一致（P＞0.05），但观察组中TMPG分级为3级与术后ST段回落的患者明显多于对照组（P＜0.05），且cTFC记帧帧数也明显低于对照组患者（P＜0.05）。由此证实，尿激酶原联合血栓抽吸可促进PCI术后疗效的提升。

3.2.2 尿激酶原联合血栓抽吸对患心肌指标的影响

cTnI是心肌损伤的生物标志物之一，该指标的高峰值表达通常预示着一定的心肌损伤，现已成为STEMI患者的优选血液检查指标[20]。而CK-MB则属于CK的同工酶之一，是重要的心肌指标，多用于心肌梗塞发作后溶栓治疗的临床监测中[21]。从本研究结果可知，观察组患者的CK-MB峰值及cTnI峰值均明显低于对照组患者，差异显著（P＜0.05）。由此可见，rhPro-UK联合血栓抽吸的应用，可促进患者CK-MB及cTnI指标的进一步降低，有利于患者心肌功能的恢复。

3.2.3 尿激酶原联合血栓抽吸对患者心功能的影响

本次研究结果中，两组患者在术后的左室射血分数均有明显上升（P＜0.05），其中观察组患者在术后的左室射血分数明显高于对照组患者，差异显著（P＜0.05）。这是由于rhPro-UK与血栓抽吸的联合应用可显著提升PCI的手术疗效，同时改善患者的无复流现象，有利于组织灌注的恢复，对患者心功能的改善具有积极的应用价值。

3.2.4 尿激酶原联合血栓抽吸的应用安全性分析

本次研究结果显示，两组患者的不良事件发生情况并无较大差异（P＞0.05）。由此提示，rhPro-UK联合血栓抽吸的应用，不会引起STEMI患者PCI术后不良风险的增加，具有一定的应用安全性，有利于患者的预后康复。但本研究纳入例数有限，该结果尚具有较大局限性。