妇产科Ⅱ类切口手术患者围术期预防性应用抗菌药物合理性分析

孙丹丹，刁斌

（中一东北国际医院有限公司妇科，辽宁 沈阳 110000）

妇产科手术切口多为Ⅱ类切口，因手术需经腹腔、阴道，病原菌多为厌氧菌、葡萄球菌、革兰阴性肠道杆菌等，手术中可引起诸多感染[1-2]。抗菌药物正确使用可提高疗效，为预防感染发生，围术期选择预防性抗菌药物治疗可降低手术中感染情况的发生[3-4]。根据刘颖娜等研究报道，抗菌药物在某些医院使用率较高，同时不合理使用情况也较为严重[5]。为此随机选择本院2019年1月—2021年1月妇产科住院患者300份病历进行分析，探究妇产科Ⅱ类切口手术患者围术期预防性应用抗菌药物合理性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院妇产科住院患者300份病历，患者年龄25～58岁，平均年龄（35.2±4.9）岁，行剖宫产手术者138例、子宫肌瘤切除术89例、单侧输卵管切除术41例、腹腔镜下单侧输卵管切除术32例。患者或家属知情并同意，本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，设计调查表，采集患者信息，主要包括患者基本信息、手术信息，抗菌用药使用情况，还包括药物种类、单一与联合用药情况及不合理用药情况。单一用药药物有头孢菌素类、硝基咪唑类、头霉素类、青霉素类、林可霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类，二联用药的药物种类与上述一致。

1.3 评价标准

用药评价标准参考卫健委颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）[6]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号[7]和《中华人民共和国药典》（2020年版）[8]及药品说明书，结合患者病历资料，评价抗菌用药合理性。

1.4 统计学处理

采用 Excel 录入数据，使用 SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分率（%）表示。

2 结果

2.1 妇产科抗菌药物使用情况

调查患者病历资料显示，300份病例资料中患者均使用了预防性抗菌药物（100%），共使用568次（表1），累计7大类23个药品。预防性抗菌药物中，排名第一的是头孢菌素类药物，患者使用最多，排名第二的是硝基咪唑类药物，见表1。

表1 妇产科Ⅱ类切口手术患者围术期预防性应用抗菌药物种类使用情况[n（%）]

2.2 妇产科围术期单一及联合用药情况

依据本研究提取患者病历资料调查分析发现，300例患者中，有160例患者为单一用药，占比53.3%，平均预防用药时间为（5.5±1.8）d；有140例患者为二联用药，占比46.7%，平均预防用药时间为（6.1±1.1）d。没有发现三联或者三联以上的用药情况，见表2、表3。

表2 妇产科不同术式围术期单一及联合用药情况[n（%）]

表3 妇产科不同术式围术期单一及联合用药的平均预防用药时间统计[（±s）d]

表3 妇产科不同术式围术期单一及联合用药的平均预防用药时间统计[（±s）d]

手术名称 单一用药 联合用药 三联及以上剖宫产手术（n=138） 4.3±1.5 4.9±1.0 0子宫肌瘤切除术（n=89） 5.7±0.8 5.9±2.3 0单侧输卵管切除术（n=41） 5.3±2.1 7.3±1.6 0腹腔镜下单侧输卵管切除术（n=32） 6.9±1.7 6.9±2.1 0

2.3 妇产科围术期不合理用药情况

依据本研究提取患者病历资料调查分析发现，围术期预防性抗菌药物不合理使用情况有269例，占比89.7%，有较多患者存在不合理用药情况。持续给药时间过长（36.4%）、给药时间不合理（26.0%）、药品溶媒选择不当（24.5%）、联合用药不合理（7.1%）、用药次数过多（5.9%），见表4。

3 讨论

妇产科中Ⅱ类切口手术前需要预防性运用抗菌药物，防止因细菌进入导致术中感染发生[9]，但本院调查发现有很多不合理运用坑菌药物的情况发生，具体如下。

3.1 抗菌药物给药时间及持续给药时间过长

围术期预防性给药时间是十分重要的一项，在适合的时间给药可有效杀死被污染组织的细菌或者抑制细菌生长，有效降低术中感染的风险[10-11]。抗菌药物在术前0.5～2 h（或者在麻醉诱导时）给予时，可以使得手术中暴露的切口部分中有足够的杀灭细菌的药物浓度，但如果给药时间过早，则难以达到预防感染的血药浓度[12-13]；给药时间过晚的话，当患者手术结束回到病房时，患者机体在术中缺少抗菌药物的保护，导致细菌在组织中繁殖，但此时应用抗菌药物已经为时已晚，不能感染或者杀灭细菌，失去了预防性作用[14-15]。本调查中给药时间不合理有70例（占不合理用药患者中的26.0%）。且持续给药时间过长有98例（占不合理用药患者中的36.4%），大部分患者4～7 d才停药。按照围术期预防性合理用药规范中，Ⅱ类切口手术持续给药时间不可超过24 h，必要时延长到48 h。但本次研究的调查发现无论是单一用药还是二联用药，平均预防用药时间都超过标准。有国外研究表示[16]，剖宫产术前术后预防性运用抗菌药物，其切口的感染情况无明显差异，但是术前应用预防性抗菌药物可减少抗菌药物的使用剂量并缩短患者的住院时间。另有国外研究表明，术后持续应用抗菌药物，并不能降低术后的感染情况，且过长的用药时间会产生耐药性，可能产生不良反应，诱发其他感染。

3.2 药物溶媒的选择不当

头孢类药物如头孢曲松与含钙剂或含钙产品合并使用可能导致致死性结局的不良事件，不能加入格林氏等含钙溶液使用[17-18]；部分头孢菌素类药物不可与葡萄糖注射液（pH=3.2～5.5）配伍，在pH＜4.0时会因分解较快产生沉淀，因此适合0.95%氯化钠注射液现配现用，可减少过敏反应[19-20]。本调查中有药物溶媒选择不当的情况发生，有66例，占比24.5%，因此本院的医护人员应引起重视，选择合适的溶媒，并且根据患者的具体身体情况，如是否有肝功能损伤，糖尿病，电解质是否平衡等来选择合适的溶剂[21]。按照药品的说明书选择合适的溶液配伍。本研究中有患者术后抗感染，选择氟罗沙星用药+500 mL 0.9%氯化钠注射液进行静脉滴注，结果在静脉滴注大约15 min左右，输液瓶出现浑浊，该药品说明书明确说明，禁忌与大量0.9%氯化钠或者葡萄糖注射液合用，并且应避光使用，本例应引起妇产科的高度重视，加强医护人员对于药品使用的掌握，按照说明书标明的使用办法进行操作[22-23]。

3.3 联合用药不合理

联合用药应选择具有协同或互相减少毒性反应的药物联用，只有在感染原因无法查明，单一的抗菌药物已经无法控制的重症感染和厌氧菌混合情况，需要减少不良反应及需要较长疗程控制病菌时，运用联合用药[24-25]。300例患者中有160例患者为单一用药，占比53.3%，平均预防用药时间为（5.5±1.8）d；有140例患者为二联用药，占比为46.7%，平均预防用药时间为（6.1±1.1）d；没有发现三联或者三联以上的用药情况。本调查中有患者联合用药不合理，使用青霉素类+大环内酯类药物联合用药会减低疗效，并且会发生沉淀、分解失效。有患者采用克林霉素+甲硝唑联合使用，因克林霉素和甲硝唑抗菌谱都有抗厌氧菌感染，该用药属于重复用药，且妊娠及哺乳期妇女禁用甲硝唑，若必须用药，则应中断哺乳，在治疗结束后1～2 d再重新哺乳，防止对婴幼儿产生毒副作用[26-27]。本调查并无发现三联用药，三联及以上用药其实作用不大，并且联合用药的品种越多，患者的不良反应及毒副作用发生概率会越高。

表4 妇产科Ⅱ类切口手术患者围术期预防性抗菌药物不合理使用情况[n（%）]

3.4 抗菌药物用药次数过多

本调查中有16例患者多次给药，不符合合理性用药原则，给药次数及剂量应根据药代学及药动学相结合的原则运用，为了保证药物在患者体内杀死感染病灶及组织，最大限度发挥效果，需要严格掌握用药次数。头孢菌素类、青霉素类和β内酰胺类等消除半衰期短的药物，应1 d多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等药物，可1 次/d给药（重症感染患者除外）[28-29]。

3.5 抗菌药物不合理应用的应对措施

本调查发现妇产科患者围术期预防性用药存在严重问题，主要包括用药指征掌握不严格、选择用药种类欠妥、给药时间不合适、给药次数过多、联合用药方案不佳等不合理用药现象，引起本院管理层的高度重视，制定了严格抗菌用药整改制度[30]，从管理方面切实加强合理用药管理方案，建立抗菌药物分级管理制度，减少不必要的抗菌药物过度使用情况，并加强医师的相关专业的培训，严控医师各抗菌药物使用规范，临床药师也对每月抗菌药物使用情况进行调查建档，对使用情况进行合理性评价，并上报给医院相关管理部门，对违规用药的医生进行处罚[31]。

综上所述，本调查显示本院妇产科存在较多不合理运用预防性抗菌药物的情况，针对该类情况，需要进一步规范使用标准，加强合理用药。本研究存在一定局限性，仅针对Ⅱ类切口手术患者围术期预防性应用抗菌药物情况进行分析，本科室其他的抗生素药物合理性也有待调查，未来将针对妇产科抗生素及其他手术预防用药情况进行研究。