下肢闭塞性动脉硬化患者经皮腔内血管成形术结合血管内支架成形术后发生支架内再狭窄的影响因素

张 波 刘亚民 吴佳庆 苏 帅

西安交通大学第一附属医院周围血管科，陕西 西安 710000

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO）是常见的闭塞性外周动脉疾病，其发病基础是动脉粥样硬化斑块的形成，血管壁内膜增厚，堵塞血管，引起下肢动脉狭窄或闭塞，导致下肢出现慢性缺血，诱发下肢出现静息痛、下肢间歇性跛行等症状，降低患者生活质量[1-2]。随着临床治疗经验的积累及新型医疗器械和技术的发展，以经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入术为主的血管腔内治疗技术被广泛应用于ASO的治疗，其通过重建血管通路，扩大新的血流通道，从而改善因血管堵塞导致的下肢慢性缺血症状，缓解患者临床不适[3-4]。但ASO具有不可逆性的病理改变，经血管腔内介入治疗后，常伴发支架内再狭窄（instent restenosis，ISR）。研究发现，经腔内治疗后1年内，ISR发生率为15%～30%[5]。因此，找出影响ASO患者PTA结合血管内支架成形术后发生ISR的影响因素具有重要临床意义。鉴于此，本研究进一步分析了ASO患者PTA结合血管内支架成形术后发生ISR的影响因素，旨在为临床早期防治提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年2月于西安交通大学第一附属医院接受PTA结合血管内支架成形术治疗的ASO患者临床资料。纳入标准：（1）符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南(上)》[6]中ASO相关诊断标准；（2）经下肢CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查确诊为ASO；（3）行PTA结合血管内支架成形术；（4）术后病变部位狭窄率在25%以下或病变区域出现正向血流；（5）单侧下肢发病；（6）临床资料完整，术后完成为期12个月的跟踪随访。排除标准：（1）腔内手术治疗失败或术后病灶部位残留狭窄率在30%以上；（2）合并严重肝、肾等器官功能不全；（3）合并免疫系统、血液系统疾病及恶性肿瘤；（4）伴有抗血小板聚集及抗凝药物禁忌证；（5）术中发生严重不良事件，术后因病截肢、病死。共纳入145例ASO患者，其中男108例，女37例；年龄42～85岁，平均（68.25±8.46）岁；左下肢85例，右下肢60例；合并症：高血压92例，糖尿病38例，高脂血症40例。根据术后是否发生ISR将患者分为发生ISR组（n＝31）与未发生ISR组（n＝114）。

1.2 观察指标

（1）采用自制临床资料调查表（Cronbach"s α系数为0.87，重测效度为0.86）调查两组患者一般资料，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病情况、高脂血症情况、吸烟情况、有无ASO家族史、术后是否遵医嘱规律用药、植入支架数量及支架长度等。（2）对患肢进行CTA或DSA检查，观察狭窄位置及长度，并测量狭窄段横截面积。若病变血管腔内径较介入治疗前的管腔直径丧失大于＞50%则判定为ISR。（3）所有患者均于入院后次日清晨抽取空腹静脉血3 ml，进行常规凝血功能及血常规检查，实验室指标包括红细胞计数（red blood count，RBC）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）及纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平。（4）分析ASO患者PTA结合血管内支架成形术后ISR发生的影响因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；ASO患者PTA结合血管内支架成形术后发生ISR的影响因素采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后发生ISR影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者的性别、年龄、高血压史、ASO家族史、RBC、WBC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的糖尿病情况、高脂血症情况、吸烟情况、术后是否规律用药、植入支架数量、支架长度及Fib水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 发生ISR组与未发生ISR组患者临床特征的比较

2.2 术后发生ISR影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，将ASO患者PTA结合血管内支架成形术后发生ISR作为因变量，纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，有糖尿病史、有高脂血症史、吸烟、植入支架数量多、支架长度更长及Fib水平均是ASO患者PTA结合血管内支架成形术后ISR发生的危险因素（P＜0.05），术后规律用药是ASO患者PTA结合血管内支架成形术后ISR发生的保护因素（P＜0.05，表2）。

表2 ASO患者PTA结合血管内支架成形术后发生ISR影响因素的多因素分析

3 讨论

目前，血管腔内介入术是临床治疗下肢ASO的一种有效方法，其中，以PTA和血管支架形成术最为常见，通过疏通阻塞血管及重建血管通路达到改善下肢血液循环的目的[7]。但是，行介入术治疗后，ISR的发生率较高。另外，ISR的发生过程较为复杂，常导致下肢供血不足，影响介入术效果，增加下肢坏死风险[8]。本研究纳入了145例ASO患者，在PTA结合血管内支架成形术后12个月内，ISR的发生率为21.38%（31/145），发生率较高。因此，为了保持植入腔内支架后的远期通畅，在进行血管管腔内介入治疗前，若能找出相关影响因素，早期进行防治性干预，可降低介入术后ISR的发生风险。

本研究通过单因素分析发现，糖尿病情况、高脂血症情况、吸烟情况、术后是否规律用药、植入支架数量、支架长度及Fib水平可能与ASO患者PTA结合血管内支架成形术后ISR的发生有关；经Logistic多因素回归分析发现，有糖尿病史、有高脂血症史、吸烟、植入支架数量多、支架长度及Fib水平均是ASO患者PTA结合血管内支架成形术后ISR发生的危险因素，术后规律用药是ASO患者PTA结合血管内支架成形术后ISR发生的保护因素。分析其可能的原因：（1）糖尿病，糖尿病是一种以血糖升高及胰岛素抵抗为主要特征的代谢性疾病，而高血糖水平可损伤血管内皮细胞，导致血管内皮细胞功能发生紊乱，促使平滑肌细胞内外脂质物质沉积，促进内皮细胞粥样硬化斑块的形成。此外，糖尿病患者机体的抗凝及促凝机制被打破，血糖水平增高，致使血液黏稠度增加，血液呈现高凝状态，更易形成血栓，增加了ISR的发生率[9-10]。（2）高脂血症，高脂血症患者机体的血脂代谢异常，总胆固醇和三酰甘油水平较高，导致血液黏稠度增加，血管内血液流速降低，导致血液中的巨噬细胞及血小板聚集等物质沉积在血管内膜表面，继而刺激血管平滑肌细胞释放生长因子，促使血管平滑肌细胞增殖，增加了术后ISR的发生风险[11-12]。因此，针对高脂血症患者，术后应长期进行合理的血脂控制及管理，以降低ISR的发生率。（3）吸烟情况，吸烟患者在吸烟过程中可吸入一氧化氮及烟碱等毒性物质，易损伤血管细胞壁，降低血管壁通透性，使脂质细胞及巨噬细胞因子沉积在血管壁表面，导致机体发生脂质代谢紊乱，形成动脉粥样硬化斑块，一旦发生破裂形成血栓，阻塞血管，即诱发ISR[13]。（4）植入支架数量多及支架长度，支架长度与支架数量相关，置入支架数量越多，则支架长度越长。当其中任一项增加时，则表明支架与血管内膜的接触面积在增加，而支架对于机体来说属于一种异物，机体会出现不同程度的排斥反应，而当支架与血管接触后，会局部刺激内皮细胞，损伤血管内膜，促进血管内膜产生生长因子及细胞因子，促使血小板沉积及血管内皮细胞增殖，增加术后ISR的发生率[14-15]。因此，临床治疗中，在满足病变部位支架覆盖时，需减少支架植入数量，降低术后ISR的发生风险。（5）Fib高表达。Fib是人体内的一种重要凝血因子。Fib水平升高，可促进红细胞血小板聚集，降低血管壁血流速度，增加血液黏稠度，降低血管内血液微循环速度，增加血栓发生风险。此外，Fib还具有调节炎性因子黏附及迁移的作用，介导炎性反应的发生，导致血液呈高凝状态，诱发血栓，导致术后ISR的发生[16-17]。因此，需要术后密切观察患者血液流变学情况，及时给予针对性治疗，以维持Fib稳态，降低ISR发生风险。（6）术后规律用药，ASO患者PTA结合血管内支架成形术后早期多通过口服抑制血小板聚集及抗凝药物控制或抑制血栓形成，以此进行控制治疗；若患者术后未遵医嘱规律用药，则可能导致术后早期预防血栓效果下降，增加术后血栓形成风险，诱发ISR[18]。因此，针对吸烟及术后未遵医嘱规律用药的患者，应积极进行健康宣教，使患者认知到术后健康生活习惯及规律用药对疾病控制的重要性，并积极引导患者家属参与，监督患者戒烟及规律用药，以提高术后疾病控制效果，降低ISR的发生率。

综上所述，ASO患者PTA结合血管内支架成形术后发生ISR可能受糖尿病病史、高脂血症史、吸烟、植入支架数量、支架长度、Fib水平及术后是否规律用药等因素的影响，临床应针对上述影响因素进行针对性防治，以降低ISR的发生风险。