腔内血管成形术治疗髂静脉压迫综合征患者的临床疗效及影响因素分析

刘大伟 白 夜 许宏伟 薄 飞 马文灿 刘思洋

1承德市中心医院介入血管外科，河北 承德 067000

2承德市中心医院介入手术室，河北 承德 067000

3承德市中心医院放射科，河北 承德 067000

4承德市中心医院超声科，河北 承德 067000

髂静脉压迫综合征（iliac venous compression syndrome，IVCS）又称为Cockett综合征，其发病机制为髂动脉压迫髂静脉及髂动脉长期搏动反复刺激静脉壁，进而改变了静脉腔结构，导致下肢静脉血流阻塞[1-2]。目前，IVCS的治疗方式主要包括腔内介入治疗及外科手术治疗，其中外科手术治疗包括静脉旁路转流术、右髂总动脉移位术、髂静脉切开成形术等，但疗效差异较大，栓塞复发、髂静脉腔再通成功率等仍有待改善[3-4]。随着腔内治疗器械的革新与改进，病变段球囊扩张、髂静脉血管支架置入等腔内介入治疗已应用于临床。介入治疗可直接作用于病变段血管，扩张管腔以解除腔内异常结构所引起的狭窄，同时支持静脉腔以免压迫髂动脉和腰骶椎，具有操作简便、创伤小等优点，临床应用前景良好[5]。尽管腔内血管成形术已成为IVCS的首选介入治疗方式，但不同合并症患者接受腔内血管成形术治疗的疗效存在明确差异，如瓣膜功能不全患者接受腔内血管成形术后，可能加重下肢慢性静脉功能不全的相关症状，且目前国内外对于该手术的适应证仍存在争议[6-7]，因此，术前评估影响治疗结果的危险因素对于治疗方案的选择有重要的指导意义，本研究探讨腔内血管成形术治疗IVCS患者的临床疗效及影响因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年8月至2019年8月承德市中心医院收治的IVCS患者的临床资料。纳入标准：（1）经过影像学检查确诊为IVCS，符合Cockett综合征的影像学诊断标准，具备IVCS介入手术指征[8]；（2）治疗过程、随访结果均可追溯，病历资料及影像学资料（超声、计算机断层扫描等）完整；（3）无阅读障碍。排除标准：（1）合并盆腔肿瘤等占位性病变；（2）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；（3）深静脉血栓形成史，髂血管或其他腹部血管手术史；（4）腹腔或腹膜后间隙病变、下肢骨折、下肢静脉病变等非左髂静脉压迫引起的IVCS；（5）治疗过程不完整，随访时间少于12个月。依据纳入和排除标准，本研究共纳入124例IVCS患者，其中，男58例，女66例；年龄25～75岁；病程2～15年。依据治疗方式分为球囊扩张组（n＝56）和血管成形术组（n＝68），球囊扩张组患者接受球囊扩张治疗，血管成形术组患者接受腔内血管成形术治疗。两组患者性别、年龄和病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 资料收集和随访方法

回顾性分析所有患者病历资料，包括年龄、性别、病程、手术治疗方法等，记录患者左下肢肿胀情况、溃疡愈合情况、髂静脉再狭窄或血栓形成情况、疼痛程度等。所有患者于术后第3、6、12个月进行门诊复诊，对两组患者的预后情况进行评估，内容包括复查血管超声及双下肢CT血管造影，水肿缓解情况、溃疡愈合情况、深静脉血栓复发情况等。

表1 两组患者的临床特征

1.3 观察指标和评价标准

（1）术前和术后1、3、6、12个月，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者的疼痛程度，总分0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重[9]。（2）术后12个月，评估两组患者的预后情况，包括水肿缓解情况、溃疡愈合情况、髂静脉再狭窄情况和复发情况。其中下肢水肿程度评分[10]：0分表示无水肿，1分表示夜间踝关节及以下水肿，2分表示下午踝关节及以下水肿，3分表示早晨踝关节上方水肿，且需反复活动才能改善。溃疡愈合表示溃疡面完全上皮化。（3）依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》[11]评估两组患者的临床疗效：优，对比剂无滞留，血流全部恢复，管腔残余狭窄＜20%，且临床病症消失；良，对比剂无明显滞留，血流大部分恢复，管腔残余狭窄程度为20%～70%，且临床病症明显改善；中，对比剂轻度滞留，血流部分恢复，腔残余狭窄程度＞70%或侧支循环较前明显增多、阻塞段血管部分开通，且临床病症好转；差，对比剂明显滞留，腔残余狭窄、症状均未达到以上标准。治疗总有效率（%）＝（优+良+中）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；腔内血管成形术治疗IVCS患者临床疗效的影响因素采用Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度的比较

术前，两组患者的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6个月，两组患者的VAS评分均低于本组术前，且血管成形术组患者术后1、3个月的VAS评分均低于球囊扩张组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.2 预后情况的比较

随访12个月，血管成形术组患者水肿缓解率、溃疡愈合率均高于球囊扩张组患者，髂静脉再狭窄率低于球囊扩张组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组患者的复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者预后情况的比较[n（%）]

2.3 临床疗效的比较

血管成形术组患者的治疗总有效率为64.71%（44/68），高于球囊扩张组患者的46.43%（26/56），差异有统计学意义（χ2＝4.173，P＝0.041，表4）。

2.4 腔内血管成形术治疗IVCS患者临床疗效影响因素的单因素分析

依据腔内血管成形术的临床疗效将68例IVCS患者分为有效组（n＝44）和无效组（n＝24），单因素方差分析结果显示，有效组和无效组IVCS患者的性别、年龄、合并高血脂症情况、合并高血压情况和术前VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；有效组和无效组IVCS患者的病程、IVCS类型、栓塞范围、血栓密度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表4 两组患者的临床疗效[n（%）]*

表5 腔内血管成形术治疗IVCS患者临床疗效影响因素的单因素分析

2.5 腔内血管成形术治疗IVCS患者临床疗效影响因素的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的病程、IVCS类型、栓塞范围、血栓密度作为自变量，以临床疗效作为因变量纳入Logistic回归分析，结果显示，IVCS类型为腰椎退变相关型、栓塞范围累及腘静脉、血栓密度越高、病程越长是影响腔内血管成形术治疗IVCS患者临床疗效的危险因素（P＜0.05，表6）。

表6 腔内血管成形术治疗IVCS患者临床疗效影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

慢性静脉疾病主要指静脉系统的功能、形态长期处于异常状态，且伴有疼痛、水肿、静脉曲张、溃疡及皮肤改变等症状[12]。IVCS是导致慢性静脉疾病的重要原因，主要表现为下肢静脉回流受阻等一系列症状，如下肢酸胀、色素沉着、静脉曲张等，甚至伴随静脉性跛行及下肢皮肤溃疡形成等，部分严重患者还可发生深静脉血栓，引起肺动脉栓塞，严重危及患者的生命安全。IVCS的传统治疗方法包括抗凝治疗、动脉悬吊术等，但疗效均欠佳，目前，球囊扩张、腔内血管成形术等介入治疗因其疗效显著，已逐步应用于临床[13]。张杰等[14]研究发现，常规抗凝治疗联合髂静脉球囊扩张、机械性血栓清除等治疗方式可有效减少深静脉血栓后综合征的发生风险，腔内血管成形术治疗早中期IVCS的疗效显著，且手术风险低、创伤小，已成为IVCS的首选治疗方案。本研究结果显示，随访12个月，血管成形术组患者水肿缓解率、溃疡愈合率均高于球囊扩张组患者，髂静脉再狭窄率低于球囊扩张组患者，差异均有统计学意义，表明腔内血管成形术治疗IVCS的效果优于球囊扩张。IVCS患者的外在解剖压迫持续存在，髂静脉长期受压易发生弹性回缩，单纯球囊扩张并不能改善静脉腔内结构及下肢静脉血流阻塞状态，罗传斌等[15]研究发现，球囊扩张不能有效开通IVCS的髂静脉腔，患者易发生髂静脉再狭窄。急性髂股静脉血栓形成患者接受机械减容后进行髂静脉球囊扩张一期支架置入，可有效改善静脉高压及静脉淤滞状态，从而改善局部纤溶环境，还可疏通残余髂静脉狭窄，增加溶栓疗效，减少血栓复发风险[14]。IVCS引起血流动力学紊乱、下肢静脉高压，腔内血管成形术可有效改善血流动力学紊乱并缓解下肢静脉高压，孙浩等[16]研究认为，腔内血管成形术可有效疏通血栓，提高通畅率，并可更好的保留血管资源，是一种安全、有效的急性下肢缺血的治疗方法。

尽管IVCS接受球囊扩张、腔内血管成形术等方式治理后可达到较高的髂静脉栓塞开放率，但随访发现，部分患者存在复发风险，影响治疗效果。本研究结果显示，腔内血管成形术治疗IVCS的有效率可达64.71%，多因素Logistic回归分析结果显示，IVCS类型、栓塞范围、血栓密度和病程均可影响治疗效果，与欧阳林等[17]的研究结果相似。本研究纳入患者的IVCS类型分为其他原因、单纯型、腰椎退变相关型，其中腰椎退变相关型IVCS患者的骨赘增生、椎体滑脱引起的压迫范围更广，且血栓较硬，属于继发性髂静脉通道狭窄；单纯型IVCS仅由髂动脉被前方压迫而引起，症状急骤，属于原发性髂静脉通道狭窄。腰椎退变相关型IVCS、单纯型IVCS患者发病隐匿，病程较长，且易反复，治疗难度较大，临床需要联合采用静脉置管溶栓、碎栓抽吸、髂静脉支架置入、球囊扩张等方式治疗。其他原因IVCS诱因主要为骨折、腰椎结核、炎性反应等，原发疾病症状明显，临床上可及早发现，病程短且血栓软，采用介入治疗效果优于腰椎退变相关型IVCS、单纯型IVCS。病程长短与栓塞范围、血栓密度直接相关，即病程越长则血栓密度、栓塞范围均增加，长范围的栓塞容易阻断静脉回流通道，高密度的血栓也增加了溶栓难度[18]。对于深静脉栓塞的治疗，需尽早抽吸深静脉血栓，并配合腔内血管成形术、球囊扩张等，重建静脉通道，增加足背静脉溶栓疗效，降低靶静脉置管溶栓引起的外源性感染风险[19]。腔内血管成形术治疗多种血管狭窄相关疾病的疗效均较好，如张树超等[20]研究发现，腔内血管成形术治疗动静脉内瘘血管狭窄可有效疏通血管，配合药物溶栓治疗，可有效提高初级、次级通畅率，并保留血管资源。

综上所述，腔内血管成形术治疗IVCS是一种安全、有效的手术方法，其中IVCS类型、栓塞范围、血栓密度及病程可影响治疗效果。