内镜下治疗对肝硬化伴EGV患者疗效、出血情况、胃黏膜因子及血氨的影响

杨中菊，查正伟，彭琼

(合肥市第一人民医院消化内科，合肥 安徽 230061 )

食管胃底静脉曲张(esophageal and gastric varices，EGV)为肝硬化的常见并发症，其发病迅速、病情凶猛、出血量大且止血难度大，而破裂出血往往是造成肝硬化晚期患者死亡的重要因素[1]。既往针对EGV的传统药物保守疗法仅能暂时止血，而随着医疗技术的不断发展，内镜治疗已广泛应用于该病的临床实践中[2-3]。内镜下套扎术可促使曲张明显、粗大的血管迅速闭合；内镜下注射硬化剂治疗该病疗效较好，复发率低；内镜下注射组织胶可快速地控制肝硬化合并EGV破裂出血患者的出血症状、降低其再次出血的发生率[4]。奥美拉唑属于为质子泵抑制剂，奥曲肽属于人工合成的八肽衍生物，与生长抑素药理作用类似，但其作用时间更长，二者均对胃酸分泌产生抑制作用，通过胃内酸性环境进行调节，起到止血的目的[5-6]。为进一步改善肝硬化伴EGV患者的治疗效果，本研究在传统保守治疗基础上，予以内镜下套扎、内镜下注射硬化剂及胃底组织胶注射术治疗，探究其对疗效、出血情况、胃黏膜因子及血氨的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2020年11月在合肥市第一人民医院诊治的76例肝硬化伴EGV患者为研究对象，按照治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各38例。观察组中，男性23例，女性15例；年龄26～87岁，平均(58.75±7.13)岁；肝硬化发病时间2～5年，平均发病(2.86±0.38)年；肝功能Child Pugh分级[7]：A级7例，B级19例，C级12例。对照组中，男性26例，女性12例；年龄20～91岁，平均(60.17±8.75)；肝硬化发病时间2～4年，平均发病(2.77±0.49)年；肝功能Child Pugh分级：A级9例，B级21例，C级8例。本研究经院伦理委员会审核，患者及家属知情同意，且两组患者性别、年龄、肝硬化发病时间及肝功能Child Pugh分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)所有患者经影像学及临床生化检查，均符合肝硬化伴EGV相关的诊断标准[8]；(2)患者就诊前短期内未接受过干扰本研究的相关治疗手段；(3)患者依从性较好。排除标准：(1)临床病历资料残缺；(2)妊娠或哺乳期或准备妊娠妇女；(3)对本研究用药过敏者；(4)患恶性肿瘤者；(5)患严重心血管、呼吸系统及泌尿系统等影响本研究相关疾病者。

1.2 方法

全部患者在入院后，均予以禁食、扩容、止血、抑酸、调节血压血糖及纠正酸碱失衡等常规综合治疗。(1)对照组注射奥美拉唑钠(阿斯利康制药有限公司)：40 mg溶于50 mL生理盐水中，静脉泵入，q.5.h；醋酸奥曲肽注射液(Novartis Pharma Stein AG)0.025 mg/h持续静脉泵入。(2)观察组在对照组基础上，待患者病情稳定后予以内镜下治疗，包括①内镜下套扎：通过曲张静脉皮圈套扎器(广州德脉医疗器械有限公司)，从离食管齿状线上2 cm 位置从下到上行密集结扎法对曲张静脉进行套扎(3～4环)，相邻套扎点距离约3 cm，若无出血现象，继续下一点的套扎；②内镜下注射硬化剂：自活检孔道送入OlypmusNM-3K内镜硬化注射针，在贲门线上2～3 cm处进行硬化剂(陕西天宇制药有限公司)注射，每个点注射量5～10 mL，每次注射1～4个点，注射硬化剂总量不超过40 mL；③组织胶注射：于内镜下选择胃底靶静脉，使用注射针预充1 mL碘油，对碘油、Histoacry(0.5 mL∶0.8 mL)稀释，在靶静脉中刺入，并快速注入1.3 mL的混合液(碘油与组织胶)，再加1 mL碘油，将组织胶推至靶静脉内，1～2点/次。当退出注射针时，可见曲张静脉变粗、变白，且针孔位置存在鲜红色血滴凝结，当无活动性出血后再退出内镜。通过电子胃镜(Olypmus公司)进行检查，观察患者EGV程度、出血状况，之后将内镜取出，根据患者情况选择内镜下套扎或内镜下注射硬化剂治疗，有胃底静脉曲张行组织胶注射术，初始成功治疗后，复查胃镜(每4～8周)，针对残留曲张静脉，再行内镜下治疗，直到静脉曲张消失。

1.3 观察指标

(1)疗效[9-10]：显效为治疗后1 d内患者不再出现呕血及便血等出血行为，且生命体征恢复平稳，内镜下显示无静脉曲张；有效为治疗后1～3 d内患者出血症状明显改善，且生命体征基本平稳，内镜下显示静脉曲张程度缓解；无效为治疗后3 d内，患者上述症状均未改善，且无变化。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。(2)出血情况：包括止血成功率、治疗后1～3 个月再出血发生率及治疗3个月后死亡率。治疗后3 d未发生活动性出血即为止血成功。(3)血清中胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ及血氨水平：使用全自动生化分析仪(德国罗氏诊断公司)进行检测。(4)血清中胃泌素-17(gastric secrete element-17，GAS-17)水平：采用ELISA法(试剂盒购自研域化学试剂有限公司)进行检测。(5)治疗期间出现的不良反应：包括胃肠道反应、低钠血症、血压升高、胸痛等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者出血情况比较

治疗后，两组患者死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组止血成功率高于对照组(P<0.05)，1～3个月再出血发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组出血情况的比较[n(%)]

2.3 两组患者GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、血氨水平比较

治疗后，两组患者GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ血氨水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、血氨水平比较

2.4 两组患者不良反应发生率比较

在治疗过程中，观察组出现胃肠道反应及胸痛各1例，不良反应发生率为5.26%；对照组出现胃肠道反应2例，低钠血症、血压升高各1例，不良反应发生率为10.52%。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.724，P=0.395)。

3 讨论

肝硬化是一种因代谢、病毒及免疫等多种因素诱发的慢性疾病，失代偿期临床表现以门脉高压为主，常常并发EGV出血等并发症，且EGV出血是肝硬化致死的重要因素，若患者得不到及时救治，将严重危及其生命安全[11-12]。因此，及早采取有效止血手段是促进患者病情恢复的关键。三腔二囊管压迫能有效止血，但有引起食管狭窄、破裂等风险，一旦过早拔管可能再出血，以往临床治疗该病常将其与止血药物结合(如奥美拉唑、奥曲肽等，二者均能抑制胃酸的分泌，共同发挥保护胃黏膜及止血的作用)使用，虽然短期疗效显著，但仍存在远期再复发及出血的风险[13]。目前临床主要采用内镜治疗，与传统保守治疗相比，可有效增加止血成功率，降低病死率，更加安全有效[14]。现阶段，内镜干预手段包括内镜下套扎术、内镜下硬化剂注射术及胃底静脉曲张组织胶注射术。内镜下套扎术可通过橡皮套圈结扎静脉曲张表面黏膜与部分静脉壁，致使局部缺血坏死及血栓形成，起到堵塞曲张静脉的目的；内镜下硬化剂注射术通过在曲张静脉内注入硬化剂，形成血栓并诱发纤维化，起到消除静脉曲张的目的；组织胶属于水样固化物，经内镜注入静脉内接触到血液后，立即发生聚合固化，进而起到闭塞血管及控制曲张静脉出血的作用[15]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，提示内镜下套扎、内镜下注射硬化剂及胃底组织胶注射术能提高肝硬化伴EGV患者的临床疗效，对其病情的恢复具有积极意义。本研究还发现，观察组治疗后止血成功所占比例高于对照组(P<0.05)，治疗1～3个月后再出血发生率低于对照组(P<0.05)，提示在传统药物治疗基础上联合内镜下治疗可迅速止血，阻断侧支循环，进而降低再出血及复发的风险，这一结果与林雪燕等[16]的报道基本一致。

GAS-17由胃肠部中的G细胞分泌而来，属于胃肠激素；胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ主要由损伤的胃粘膜分泌，3种因子水平越高，表明患者胃粘膜病变越严重，门静脉压力越高，进一步预示肝硬化进展较为严峻[17-19]。而血氨浓度的升高又是并发肝性脑病的重要因素[20]。本研究结果显示，治疗后观察组GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、血氨水平低于对照组(P<0.05)，提示内镜下治疗能较好改善患者胃肠激素水平，改善血流机制及减少肝性脑病并发症的发生风险。分析原因为内镜下治疗可有效堵塞交通静脉，改善侧支循环，降低患者再出血风险，同时还可避免胃肠激素直接释放入血，改善胃肠激素水平。此外，本研究还发现，两组患者不良反应率无统计学差异，说明内内镜下治疗方案安全可行。

综上所述，在传统的保守治疗基础上，内镜下治疗能有效提升肝硬化并EGV出血患者的治疗效果，降低其再出血风险，改善其胃肠激素及血氨水平，安全可靠，具有临床推广意义。