5-ALA光动力疗法对宫颈上皮内瘤样病变合并HPV感染的临床疗效及其影响因素

周丽，张莉

(南通市中医院妇科，江苏 南通 226001)

宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是成年妇女宫颈的常见病变，有转化为侵袭性宫颈癌的倾向[1]，临床分为 CIN Ⅰ、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ 3级。研究[2]表明，CIN的发生发展与人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染相关。5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid hydrochloride，5-ALA)光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)是一种非侵袭性的新技术，近年来广泛应用于癌前病变、尖锐湿疣等疾病的治疗当中。本研究探讨了5-ALAPDT疗法对CIN合并HPV感染患者的临床疗效及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在南通市中医院妇产科就诊，并经阴道镜活检和HPV检测确诊为HPV感染的75例CIN患者为研究对象。其中，CIN Ⅰ 30例，患者平均年龄(31.7±4.6)岁，平均病程(14.9±3.3)个月；CIN Ⅱ 25例，平均年龄(28.3±4.4)岁，平均病程(14.7±3.2)个月；CIN Ⅲ 20例，平均年龄(27.8±3.8)岁，平均病程(15.1±3.9)个月。

纳入标准：(1)经组织病理学确诊为CIN Ⅰ～Ⅲ的初诊患者；(2)均在本院接受治疗，资料完整；(3)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠期和哺乳期患者；(2)任何形式的有放射治疗史；(3)免疫功能缺陷；(4)药物过敏史；(5)光敏史等。所有患者在接受治疗前均进行充分的宣教并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 取膀胱截石位，清洁外阴后放置阴道窥器，0.1%的新洁尔灭依次对阴道、子宫颈及宫颈管进行消毒。将20%浓度的5-ALA温敏凝胶敷于宫颈皮损表面4 h，应用上海复旦张江生物医药股份有限公司生产的 XD-635AB 型半导体激光治疗仪，635 nm、100 J/cm2红光照射病变部位25 min，1次/周，共3次。

1.2.2 HPV DNA分型检测 所有患者治疗前和治疗后3个月、6个月随访时取宫颈脱落细胞进行宫颈HPV DNA检测。采用亚能生物技术(深圳)有限公司的HPV-DNA分型测定试剂盒检测，应用PCR-反向点杂交法检测23种HPV亚型，包括5种低危亚型和18种高危亚型。其中高危型包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83；低危亚型包括HPV6、11、42、43、81。

1.2.3 免疫组化标记 治疗前采用获取阴道镜活检的组织标本，经4%甲醛溶液固定后石蜡包埋，4 m厚连续切片，免疫组化采用SP法，具体操作步骤按试剂说明书进行。高压抗原修复后DAB显色，苏木精复染，中性树胶封固后镜下观察。根据表达强度和分布对阳性结果进行半定量评分：(-)表示P16、Bcl-2、Bax不表达；仅胞浆染色或局灶表达阳性，p53不表达或仅基底或基底旁表达；(+)表示染色位于基底下1/3内的细胞；(++)表示染色位于基底下2/3内的细胞；(+++)超过基底下2/3的全层细胞。

1.2.4 观察指标 (1)转阴率：脱落细胞HPV DNA的 RLU/CO<1.0为转阴；(2)治疗6个月HPV转阴相关因素；(3)治疗期间的不良反应包括局部出血、局部不适以及红肿等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 5-ALA光动力疗法对CINⅠ～Ⅲ 的治疗效果比较

5-ALA光动力疗法治疗CIN患者3个月、6个月的转阴率分别为70.67%、68.00%。见表1。

表1 5-ALA光动力疗法对CINⅠ～Ⅲ 的治疗效果比较[n(%)]

2.2 治疗前p16、p53、Bcl-2、Bax蛋白表达水平及HPV分型比较

根据治疗6个月的转阴情况，将75例患者分为HPV转阴组(n=51)和未转阴组(n=24)。两组患者治疗前p16、p53、Bcl-2、Bax蛋白表达水平及HPV类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2和图1。

表2 治疗前p16、p53、Bcl-2、Bax蛋白表达水平及HPV分型比较[n(%)]

2.3 治疗6个月HPV转阴相关因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，p53表达强阳性表达与HPV高危型为阻碍HPV转阴的独立危险因素(OR=1.510、1.229，P<0.05)；Bax表达强阳性为促进HPV转阴的的保护性因素(OR=0.426，P<0.05)。见表3。

表3 治疗6个月HPV转阴相关因素分析

2.4 不良反应发生率

治疗后6个月，总不良反应总发生率为48.00%，主要不良反应为局部出血，红肿，及局部不适症状，无严重不良反应发生。见表4。

表4 不良反应发生率[n(%)]

3 讨论

CIN是一种癌前病变，如不及时接受治疗，CIN Ⅱ或CIN Ⅲ可进展为宫颈癌。据估计，全世界每年有1%～2%的妇女发生CIN Ⅱ～Ⅲ ，HPV阳性者患病率更高，约为10%[3]。吸烟、微生物感染和内源性与外源性免疫缺陷与CIN的发生有一定的关系。HR-HPV的持续感染会促进宫颈鳞状上皮非典型增生加快和CIN向宫颈癌的转变。目前，临床针对CIN的主要治疗措施有子宫颈环形电切除术和宫颈锥形切除术等，均存在增加早产和流产等风险。PDT利用特定波长的光激发光敏剂产生高活性的自由基团灭杀宫颈增生活跃的上皮细胞[4]。5-ALAPDT作为一种局部用光敏剂PDT疗法被广泛应用于CINⅠ～Ⅱ的研究中，但其临床疗效存在较大的差异，可能是由于随访期与光敏剂使用的差异及不良的研究设计所导致的[5]。

2012年ASCCP诊疗指南推荐对CINⅠ患者可选择性进行随访观察或切除治疗，而现有文献报道对于CINⅠ患者是否接受治疗存在较大争议。李丽等[6]对CINⅠ患者进行随访发现，无治疗CIN Ⅰ患者随访6个月及12个月HPV转阴率分别为15%和35%，而HPV病毒载量增加者分别为25%及12.5%，因此建议对HPV阳性时间超过12个月的CINⅠ患者接受相应治疗，以防治病理恶化。本研究结果显示，进行5-ALAPDT治疗的CIN I患者6个月转阴率可以达到66.67%，说明该治疗在遏制CIN I病毒载量增加和提高转阴率方面具有积极意义。本研究中，接受5-ALAPDT治疗3个月及6个月后， HPV病毒总转阴率分别为70.67%、68.00%，与既往相关研究结果一致，均支持5-ALAPDT治疗CIN可以取得较好疗效这一观点[7-11]。

既往有研究[12-13]指出，p16、p53、Bcl-2的阳性表达与CIN的病变程度呈正相关，而Bax的阳性表达与CIN的病变程度呈负相关[14]。p53蛋白和p16蛋白都属于肿瘤抑制蛋白，在人体中，p53蛋白由TP53基因编码，p16蛋白由p16基因编码，两者均具有调节细胞周期的能力。p53蛋白是目前已知的细胞周期信号通路p53-p21-DREAM-E2F/CHR通路的上游关键蛋白，能够下调cyclin、CDK等多种细胞周期相关基因的表达，从而使细胞周期阻滞于G1期[15]，p16蛋白则可以通过抑制细胞周期依赖性蛋白激酶 4(Cdk4)的活性防止细胞周期进入S期[16]。p53和p16在宫颈病变中呈现出高表达的趋势，且随着CIN级别的增高，其表达率也逐渐升高，多数学者认为这是一种代偿机制。目前研究[17-18]已证实，p53蛋白和p16蛋白对判断CIN的级别、是否发生宫颈癌及宫颈癌患者的治疗效果均有一定的指导意义。Bcl-2基因也称为永生化基因，其编码的Bcl-2蛋白是一种线粒体内膜蛋白，可以减少由各种刺激引起的细胞损伤，从而抑制细胞凋亡；而Bax是Bcl-2的负反馈调控基因，也有学者将Bax与Bcl-2称为凋亡与抗凋亡基因，并主张以 Bax/Bcl-2这一比值作为评估肿瘤细胞增殖与凋亡能力的关键标志物。在CIN中，较多研究支持Bcl-2的表达水平随着CIN级别的升高而升高，其高表达预示着不良预后[19]。可见，各个指标与患者预后密切相关，均可作为预后评估指标指导术后疾病管理和复发预防。HPV目前已经发现了140余种亚型，主要可以分为皮肤低危型、高危型和黏膜低危型和高危型几种，不同亚型的HPV导致的临床症状存在一定的差异。低危型HPV主要与寻常疣和良性病变相关，而高危型HPV能够增加疾病侵袭性，引起高级别的CIN或宫颈癌[20]。据不完全统计，几乎90%的子宫颈癌是由高危型HPV诱发的。因此，合并高危型HPV的CIN也有可能出现转阴率低下的情况。目前，p16、p53、Bcl-2、Bax表达情况及HPV基因型是否影响5-ALAPDT对CIN患者的疗效尚未有过报道。本研究采用Logistic回归分析以上几个指标是否对患者转阴率有影响，结果显示，p53表达强阳性表达与HPV高危型为阻碍HPV转阴的独立危险因素(OR=1.510、1.229)；Bax表达强阳性为促进HPV转阴的的保护性因素(OR=0.426)。这提示在临床应用中，应该遵循个体话原则，更具患者情况改进治疗策略，提高治疗效率。

综上所述，5-ALAPDT治疗CIN合并HPV感染可以取得较好的HPV转阴率，p53、Bax表达与HPV分型可能对判断患者预后有意义，在CIN个体化治疗中有一定的指导价值。