支气管镜直视经皮气管切开在危重肥胖症中的安全性研究

李 进，范 元

(重庆市沙坪坝区人民医院重症医学科 400030)

目前，气管切开的手术方式多，但总结起来基本为2种方式：经皮气管切开术(PDT)、传统外科气管切开。PDT是一种微创的气管切开手术方式。相对于传统外科切开技术，PDT具有手术快捷，操作简单，手术切口和创伤小，手术损伤少，PDT术中及术后出血少，术后并发症发生率低等优点。PDT不需要复杂外科手术基础，经过训练的重症医学科医师均可操作完成。PDT在床旁能够实施，对操作环境要求不高，为重症医学科广泛应用的气管切开技术。而传统外科气管切开术在临床应用中存在操作步骤繁杂，需具有熟练外科手术基础的耳鼻咽喉科医师完成。操作环境要求高，多需在手术室内进行，同时术中损伤大、出血多和手术时间长，术后皮下气肿、气胸、出血等术后并发症相对较多[1]。

随着人们生活水平的日益改善，我国肥胖症患者呈逐渐增高趋势。根据根据中国健康营养调查的数据显示，1993-2009年的17年间，成年人肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长趋势；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%。另外，有研究发现，各年龄组男性中心型肥胖率均接近30%，女性在50岁以后，中心型肥胖率都超过了35%，60～<70岁更达到41.2%[2]。因肥胖症患者日益增多，重症医学科收治的肥胖症患者明显增加，需要行气管切开术的危重肥胖症患者例数逐年增加。目前，PDT为盲目穿刺、置管及扩张，故行PDT操作具有较大的盲目性。而肥胖症患者颈部肥胖粗短，颈部标志暴露差，气管深在，不能扪及气管。手术时姿势摆不到位，颈部无法做到后伸垂头位[3]。肥胖症患者行PDT难度大，故目前多将肥胖症患者作为经皮气管切开的相对禁忌证，特别是对于颈部粗短肥胖者[1，4]，因此限制了PDT在肥胖症患者中的应用。肥胖症患者实施气管切开，目前仍为传统外科气管切开。另外，危重肥胖症患者本身病情危重，手术耐受性差，行传统外科气管切开术风险增加。鉴于上述情况，探索肥胖症患者适宜的气管切开技术尤为重要。有研究将电子支气管镜应用于PDT，可观察手术全程[5]。李杏良等[6]曾研究纤维支气管镜协助PDT，其手术时间、一次穿刺成功率等方面均取得很好的效果。研究入选患者的体重指数(BMI)在28 kg/m2以下，均为非肥胖症患者。目前，支气管镜直视下PDT均缺乏在危重肥胖症患者应用研究。本研究尝试对危重肥胖症患者在支气管镜全程直视下行气管穿刺、扩张和置入气管切开导管。本研究与非肥胖症患者经皮气管切开术的安全性进行对比分析，研究在支气管镜直视下对危重肥胖症患者做PDT的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年4月至2019年12月在本院重症医学科短时间难以脱呼吸机的有创机械通气治疗危重症患者，根据治疗需行气管切开术的患者患者。入组患者的急性健康和慢性生理评分(APPACHⅡ)均大于15分，均属于危重患者。根据患者BMI情况，≥ 28 kg/m2为肥胖症患者[7]，纳入肥胖组；BMI小于28 kg/m2的患者为非肥胖症患者，纳入对照组。排除标准：颈部有软组感染或恶性肿瘤不适于行气管切开术患者；有严重凝血功能障碍的患者；不愿做气管切开患者。

1.2方法

1.2.1术前准备 手术使用的气管管切开套管采用上海全安公司生产的经皮气管切开套件。术中支气管镜使用浙江优亿床旁电子支气管镜。对需要行PDT的肥胖组和对照组患者，在术前调呼吸机为控制通气模式，氧浓度调至100%，常规予心电监护，观察患者心率、血压和经皮血氧饱和度。肥胖和对照组在行PDT前静脉给予舒芬太尼和咪达唑仑充分镇痛、镇静(Ramsay评分4分左右)。

患者取平卧位，肩部垫枕，患者头尽量后仰并保持颈正中位，尽量暴露气管，将气管插管导管向外拔至距门齿16～18 cm处，相当于声门下位置。注意拔出气管导管不宜过多，避免拔出过多的气管插管导管致导管脱出造成缺氧，对患者生命构成威胁。

1.2.2肥胖组肥胖症患者(BMI≥28 kg/m2) 人员包括2名重症医学科熟练掌握经皮气管切开的医师操作，1名能够熟练操作支气管镜的医师。放置支气管镜：位于床头的支气管镜操作医师经气管插管导管插入支气管镜，送至距气管切开穿刺点1～3 cm处。手术操作：术前常规消毒铺巾。在第2～3气管软骨环的颈部正中位置为穿刺点，于穿刺点予以利多卡因局部浸润麻醉，在穿刺点切一个1.5 cm皮肤横切口。取10 mL注射器抽2 mL生理盐水后接穿刺套管针负压刺入，回抽有气泡。经支气管镜见穿刺套管针进入气管，经支气管镜直视下放入穿刺套管，拔除穿刺针，在经穿刺套管在支气管镜直视下放入导丝，拔出穿刺套管，继续经支气管镜直视下沿导丝予以扩张器扩张颈部皮下组织及气管前壁，用扩张钳沿导丝在支气管镜直视下分2～3次扩开皮下组织和气管前壁，沿导丝在支气管镜直视下置入气管切开套管，然后拔除导丝和气管切开套管管芯，予以吸痰证实气管切开导管位于气管内，气囊充气并固定好气管切开导管,最后接呼吸机辅助呼吸。整个穿刺、扩张钳扩张和放入气管切开套管均全程在支气管镜直视下完成。

1.2.3对照组非肥胖症患者(BMI<28 kg/m2) 人员包括2名重症医学科熟练掌握经皮气管切开的医师操作。手术操作：术前常规消毒铺巾。在第2～3气管软骨环的颈部正中位置为穿刺点，于穿刺点予以利多卡因局部浸润麻醉，在穿刺点切一个1.5 cm皮肤横切口。取10 mL注射器抽2 mL生理盐水后接穿刺套管针负压刺入，回抽有气泡。拔除穿刺针，经穿刺套管放入导丝，拔出穿刺套管，经导丝予以扩张器扩张皮下组织和气管前壁，用扩张钳沿导丝分2～3次扩张颈部皮下组织和气管前壁，然后沿导丝置入气管切开套管，拔除导丝和气管切开套管管芯，予以吸痰证实气管切开导管位于气管内，气囊充气并固定好气管切开导管,最后接呼吸机辅助呼吸[4]。

1.2.4观察指标 在手术开始后记录肥胖组和对照组气管切开时的穿刺次数、手术操作时间、术中出血量。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 肥胖组37例，均为BMI大于或等于28 kg/m2的肥胖症患者，其中男19例，女18例；APPACHEⅡ评分(26.4±5.2)分，均大于15分，属于危重症患者患者，其中脑卒中患者患者19例、重症感染患者14例，颅脑损伤患者15例对照组患者BMI在28 kg/m2以下，为非肥胖症患者，与肥胖组比较，患者性别分布、基础疾病情况和APPACHEⅡ评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组术中指标比较 (1)手术时间方面：肥胖组手术时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肥胖和对照组在支气管镜的引导下，均顺利完成气管切开。(2)手术中出血量方面：肥胖组术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(3)穿刺情况：肥胖组一次穿刺成功率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术中指标比较

3 讨 论

重症医学科长期机械通气患者、长时间昏迷患者，需要继续保留人工气道，气管切开术是这类患者的临床首要选择。自1985年首次应用PDT以来，手术方法不断改进，经数十年的推广，在临床上得到广泛应用，尤其在重症医学科为主要的气管切开方式，认为是21世纪重症医学的重大进展。有研究显示，传统外科气管切开与PDT相比，PDT组手术时间、伤口愈合时间和伤口瘢痕长度均明显缩短(P<0.05)，术中出血量明显减少(P<0.05)。PDT术后切口出血(0)和切口渗痰(1.7%)发生率较传统外科气管切开组均明显减少(分别为11.7%、13.3%；P<0.05)[8]。另外，有研究PDT术后并发症少，由于采用带孔弯曲血管钳采钝性分离可减少气管导管与气道周围的间隙，并且保持气管解剖特点完整性，术后气管狭窄、切口渗痰、切口感染和皮下气肿等术后并发症发生率明显下降[9]。对于重症医学科医师，因PDT其快捷、方便、术中出血少，术后并发症发生率低，危重患者都能够耐受PDT。在肥胖症患者实施PDT仍有很大的难度。其主要因为肥胖症患者颈部颈软组织较多，颈相对较短，其解剖位置不明显，手术时定位相对困难，容易出现穿刺困难，穿刺的深度难以确定，在送导丝容易进入气管周围的软组织夹层。另外，扩张钳进入深度和扩张程度难以把控，故目前的操作规范将肥胖症患者作为相对禁忌证。肥胖症患者行传统外科气管切开是在直视下进行手术，逐层分离组织，故其手术时间长，切口感染、出血、气胸和皮下气肿等并发症高。危重肥胖症患者因疾病原因，身体条件差、耐受性差，进一步限制了危重肥胖症患者PDT的应用。有研究以电子支气管镜协助PDT，与传统外科气管切开、非电子支气管镜协助的PDT比较，前者在气管切开的切口长度、出血量、手术时间切口愈合时间，术中进入皮下假腔、气管后壁损伤、心律失常，以及术后切口渗血/漏痰、气道狭窄等并发症等方面均表现出明显的优越性。电子支气管镜引导的PDT使手术变得更简单[10]。在支气管镜引导下可有效避免PDT时的盲目性，保障手术的安全。但以前的研究缺乏对肥胖症患者的应用研究。本研究经支气管镜实时观察穿刺针刺入气管内，在支气管镜实时监测下放入导丝，以及进行扩张和置入气管切开导管，有效避免上述不足，为肥胖症患者行PDT提供安全保障。本研究在支气管镜引导下，37例危重肥胖症患者成功施行PDT，无术中转传统外科气管切开病例，突破了肥胖症患者不能行PDT的情况。避免肥胖症患者行传统气管切开的诸多并发症问题。以及危重肥胖症行气管切开时因不能耐受传统外科气管切开而不能行气管切开的问题。

本研究中，肥胖症患者在支气管镜引导下行PDT的术中出血量仅(4.6±1.7)mL，对照组出血量(4.3±2.1)mL，肥胖组出血量与非肥胖症的对照组相比无明显差异。有研究显示，传统外科气管切开术的术中出血量达(21.4±8.3)mL[8]。本研究中，肥胖症患者在支气管镜引导下行PDT的术中出血量仅为传统手术出血量的1/5左右。PDT损伤小、出血少的优势得到体现。在PDT操作中，套管针刺入气管及随后送入导丝是关键步骤，其直接决定手术并发症的多少和能否顺利实施PDT，故在支气管镜导引下行PDT可明显降低手术并发症发生率[8]，也是成功实施PDT的关键。本研究显示，肥胖症患者组在支气管镜直视引导下，整个PDT操作全程均在可视下实施，同时避免穿刺、扩张过深导致气管后壁的损伤导致出血增加和气管食管瘘。经支气管镜直视下PDT，能够准确发现穿刺针进入皮下过浅，避免颈部血管、神经损伤。故肥胖组在支气管镜直视下PDT的出血量小。因出血量小，保障危重肥胖症患者能够耐受该手术。

本研究中，肥胖组手术时间(13.2±3.1)min，非肥胖症的对照组PDT手术时间为(11.9±3.6)min，肥胖组手术时间较对照组稍长，但两组间手术时间无明显差异，即肥胖组手术时间未见明显增加。虽肥胖组穿刺次数有增加，在实际操作中，肥胖组穿刺平均增加1次左右，本科操作医师对PDT均很熟练，再次穿刺耗费的时间很短，每次穿刺多在10～30 s内完成，占手术时间比例短。与李涛等[11]研究中的传统外科气管切开的手术时间达(22.3±6.9)min结果基本一致。本研究的手术手术时间为传统外科气管切开手术时间的1/2左右，进一步体现了肥胖症患者在支气管镜直视下行PDT未明显增加手术时间，同时体现PDT手术时间短的优势，有效减少了危重肥胖症患者的手术时间，从而降低手术风险，为保障患者安全创造条件。

有研究PDT和纤维支气管镜引导下的PDT在重症患者中的应用发现，两组手术操作时间、皮下气肿、气管食管瘘比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而纤维支气管镜引导下的PDT在术中一次性置管成功率更高、导丝弯折率更低，术后出血更低，差异均有统计学意义[12]。在本研究中，肥胖组在穿刺次数和一次穿刺成功率方面稍差，主要与患者肥胖，穿刺较为困难有关。但多数患者穿刺次数均在3次以内，而非肥胖症的对照组穿刺次数均在2次以内，肥胖症患者在支气管镜引导下的穿刺次数均在临床接受的范围。肥胖症患者行PDT时在支气管镜直视引导下，能够做到有的放矢，能够使穿刺套针准确穿刺入气管，保证导丝顺利进入气管，防止导丝进入颈部皮下夹层，精准使用扩张钳成功扩张颈前皮下组织和气管前壁，防止气管周围组织的损伤。在支气管直视引导的PDT，可避免常规PDT下的盲目穿刺、扩张导致的颈部周围组织损伤和气管后壁的损伤。避开常规PDT操作的盲目性及风险。本研究中，37例肥胖症患者在支气管镜直视下成功实施PDT，但需引起重视，肥胖症患者在支气管镜引导下行PDT的一次穿刺成功率低，所需穿刺次数增加，提示肥胖症患者经支气管镜引导的行PDT有失败风险，其风险与手术医师和做支气管镜操作医师有关。本科做PDT的医师做和操作支气管镜医师均有5年以上的工作经验，能够保证危重肥胖症患者能够顺利进行PDT。在开展危重肥胖症患者支气管镜直视下的PDT，与常规PDT一致，均需做好术中转传统外科气管切开术准备。

另外，在研究中发现，在支气管镜下行PDT，有出现气管插管导管退出过多的情况，因有支气管镜作为保障，可随时经支气管镜引导下调整气管插管深度。当患者气道分泌物过多时，可经支气管镜吸除气道分泌物，确保PDT时的安全。肥胖症患者支气管镜引导的PDT操作简单，切口同样小，术后出现切口溢痰、出血及切口感染概率小。肥胖症患者在PDT中的穿刺时需要控制穿刺深度，若超过皮肤至气管前壁深度，未穿入气管内，及时退出穿刺针，更换穿刺方向或从新定位穿刺。可避免气管周围颈部软组织、血管、神经损伤，以及穿刺过深损伤气管后壁和造成气管食管瘘。总之，肥胖症患者在支气管镜引导下做PDT出血量小，能够相对短的时间内完成。危重肥胖症患者行PDT也同样便捷、安全，避开传统气管切开术需专门的手术技能培训。短时间在重症医学科病房内由重症医学科医师快速实施的手术，提高危重肥胖症患者耐受性，能够保障患者安全。

总之，支气管镜直视引导的PTD可作为危重肥胖症的气管切开手段，使肥胖症患者的气管切开操作变得简单容易。其手术时间短，术中出血少，效果和非肥胖症患者的PDT一致，同样安全可靠。肥胖症患者支气管镜直下视行PDT，仍需做好“两手准备”，一旦PDT失败时，立即实施传统外科气管切开。危重肥胖症患者支气管镜直视引导下行PDT安全、可靠，其并发症少。重肥胖症患者支气管镜引导下PDT值得广泛推广应用。

但本研究在设计时存在一些小缺陷，对照组研究人群也应为肥胖症患者。临床上，肥胖症患者在无辅助手段下实施PTD难度大，临床上将肥胖症患者列为PTD的禁忌证或相对禁忌证[1-4]，肥胖症患者的气管切开多施行传统气管切开。鉴于上述原因，未将肥胖症患者纳入对照研究，将对照组设为非肥胖症患者的PDT，即常规PDT。本研究主要将临床上不宜行PDT的肥胖症患者，与常规PDT比较，肥胖症患者在支气管镜直视引导下顺利实施PTD，研究中无中转行传统气管切开术情况，与常规PDT比较，并发症未见增加，肥胖症患者在支气管镜直视引导下行PDT能够达到常规PDT的效果。肥胖症患者在支气管镜直视引导下行PTD是安全的。该研究的对照组设计更符合临床实际情况。