结直肠癌平均风险人群结直肠息肉分布特征及腺瘤检出率分析 *

谢元茂，陈卫刚

(石河子大学医学院，新疆 石河子 832000)

目前，结直肠癌在全球癌症发病率中排名第三位，死亡率排第二位[1]，在我国癌症发病率中排名第四位，死亡率排第五位。我国结直肠癌在所有癌症死因的排名从1990年的21位上升至2017年的11位[2]，不仅在过去的30年中我国结直肠癌的发病率逐年上升，预测在不久的将来，结直肠癌的发病率也将进一步上升[3]，其所带来的医疗财政负担是我国主要的公共卫生问题之一。息肉及早期结直肠癌通常无临床症状，由于绝大多数的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来，故早期内镜下发现并切除结直肠腺瘤可显著降低结直肠癌的发生率及死亡率[4]。腺瘤检出率是结直肠癌平均风险人群制订筛查方案的重要指标，可为我国平均风险人群结直肠癌筛查方案提供数据参考。目前，对于结直肠癌平均风险人群腺瘤检出率的报道较少，且本院位于西北地区的新疆生产建设兵团，本地区人群以汉族为主，但其饮食文化及生活方式与内地大有不同。本地区人民饮食习惯以高盐高脂，喜食红肉、烧烤等为主要特点，故本研究通过对石河子大学第一附属医院1 069例平均风险人群的数据进行分析，获得结直肠癌平均风险人群的结直肠息肉分布特征及腺瘤检出率，旨在为本地区结直肠癌平均风险人群的早期筛查提供数据参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月1日至2019年9月29日就诊于石河子大学第一附属医院体检中心要求行结肠镜检查的健康体检者病历资料。纳入标准：年龄大于或等于18岁，汉族，以健康体检为检查目的。排除标准：(1)有结直肠疾病症状者；(2)有消化道遗传性疾病家族史；(3)因血清肿瘤标志物异常升高行结肠镜检查者；(4)半年内有贫血、粪便隐血试验阳性或异常的体重减轻5 kg以上史者；(5)恶性肿瘤病史者；(6)肠道准备不充分，肠镜报告中描述为糊状粪便、粪水、粪渣及成形粪块者，盲肠未插管者。

1.2方法 通过查阅电子病历系统收集符合纳入标准者的年龄、性别、息肉或癌的部位、大小、息肉数量及病理类型。体检者采用口服复方聚乙二醇电解质散加盐酸达克罗宁胶浆行肠道清洁，排便至淡黄、清亮、无渣。结肠镜检查均由石河子大学第一附属医院兵团消化内镜中心主治医师及以上职称医师使用奥林巴斯260行电子肠镜检查，由检查医师完成肠镜报告。所有活检检查标本送至本院病理科，由病理科医师处理、分析并出具病理报告。结直肠息肉通过内镜下形态学及病理检查结果确诊，息肉病理分型采用Morson的组织病理分型，非腺瘤性息肉及腺瘤性息肉，前者包括炎性息肉及增生性息肉，后者包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、锯齿状腺瘤。高风险腺瘤定义[5]：指一次结肠镜检查发现大于或等于3个腺瘤，或腺瘤直径大于或等于10 mm，或绒毛结构大于或等于1/3或高级别上皮内瘤变。性别、年龄、息肉部位及病理分型是本研究的主要观察指标。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率表示，各组间或组内均采用χ2检验或Fisher精确检验 。结直肠息肉、结直肠腺瘤及高风险腺瘤检出率与年龄组间的趋势情况，采用趋势χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1平均风险人群结肠镜病变检出情况 1 069例纳入研究者中男520例(48.6%)，女549例51.4%，男女比例为0.95∶1；年龄为18～84岁，平均(50.7±10.2)岁。结直肠未见明显异常者618例(57.8%)(未发现结直肠黏膜病变或结直肠内病变者，不包括肛门及肛管疾病)；发现结直肠病变451例，最常见的阳性检查结果为结直肠息肉404例(37.8%)，其次为结直肠非特异性炎症改变16例(1.5%)、结直肠憩室15例(1.4%)、结肠黑变病14例(1.3%)、结直肠癌1例(0.1%)、神经内分泌瘤1例(0.1%)。

结直肠息肉病理类型中，最常见的为管状腺瘤181例(44.8%)，其次为增生性息肉162例(40.1%)，炎性息肉45例(11.1%)，绒毛状管状腺瘤15例(3.7%)，锯齿状腺瘤1例(0.2%)。

息肉的发病部位中多部位息肉为104例(25.7%)。而单部位息肉发病中以乙状结肠最常见为91例(22.5%)，其次为直肠80例(19.8%)、降结肠43例(10.6%)、横结肠40例(9.9%)、升结肠31例(7.7%)、回盲部9例(2.2%)、肝曲5例(1.2%)、脾曲1例(0.2%)。

2.2不同年龄组结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出情况 结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率均随着年龄的增长呈显著升高趋势，各年龄组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率均于年龄大于或等于60岁达峰值。见表1。

表1 不同年龄组结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出情况比较[%(n)]

2.3不同性别结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率比较 男性结直息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率均显著高于女性，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 不同性别结直肠息肉、结直肠腺瘤及高风险腺瘤检出情况比较[%(n)]

2.4不同性别各年龄组结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率比较 各年龄组男性结直肠息肉检出率均高于女性，其中40～<60岁同一年龄组间检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同性别结直肠癌平均风险人群中，结直肠息肉检出率均随着年龄的增长显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。男女息肉检出率均于年龄大于或等于60岁达峰值。见表3。40～<60岁同一年龄组男性结直肠腺瘤检出率高于女性，其中50～< 60岁年龄组差异有统计学意义(P<0.01)；18～60岁不同性别结直肠癌平均风险人群的腺瘤检出率均随着年龄的增长呈明显升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；女性腺瘤检出率达峰值年龄较男性晚10岁，其中男性40～< 50岁年龄组腺瘤检出率(15.6%)与女性50～<60岁年龄组腺瘤检出率(12.2%)水平相当，差异无统计学意义(χ2=0.905，P=0.341)。见表4。40～<60之间同一年龄组男性高风险腺瘤检出率高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。60岁以下男性高风险腺瘤检出率随着年龄的增长呈明显上升趋势，男性各年龄组之间高风险腺瘤检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。>40岁女性高风险腺瘤检出率随着年龄的增长呈上升趋势，女性各年龄组之间高风险腺瘤检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。女性高风险腺瘤检出率达峰值年龄较男性晚10岁。见表5。

表3 各年龄组不同性别结直肠息肉检出率比较[%(n/n)]

表4 各年龄组不同性别结直肠腺瘤检出率比较[%(n/n)]

表5 各年龄组不同性别高风险腺瘤检出率比较[%(n/n)]

3 讨 论

本研究共有结直肠癌平均风险人群受检者1 069例，结直肠息肉检出率为37.8%，腺瘤检出率为18.4%，高风险腺瘤检出率为3.1%，与国内外文献报道息肉检出率(19.55%～50.00%)差异较大[6-10]。本研究与近期国内研究结果(息肉检出率为33.5%[7]，腺瘤检出率为22%、息肉检出率36.36%[8])基本相似，但高风险腺瘤较文献[7]报道的5.82%低。与其他研究相比结直肠息肉的检出率为19.55%[9]，腺瘤检出率为11.48%，有大幅度的升高，考虑与我国过去结直肠息肉及结直肠癌发病率持续呈上升趋势有关，且将来也将继续呈上升趋势[3]，内地沿海地区与新疆地区两地人群的生活习惯及经济发展水平、研究时间、研究设计的异质性、男性比例、内镜水平等多种因素差异共同所致。与TAO[11]研究相同地区5年前的息肉检出率(18.8%)及高风险腺瘤检出率(1.1%)相比，本研究上述检出率明显增高。上述现象可能为上述研究中包含了少数民族，而本研究中仅仅包含了汉族人口。故本研究中的息肉、腺瘤、高风险腺瘤检出率较其明显升高。

结直肠息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率均随着年龄的增长而显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，这与其他研究[9,12-14]报道一致。因美国目前结直肠癌发病率的持续上升及结直肠癌发病年龄的年轻化，美国癌症协会(ACS)指南(2018)将无症状平均风险人群筛查建议从50岁开始进行CRC筛查提前到从45岁开始筛查[15]。腺瘤检出率的水平与结直肠癌筛查起始年龄密切相关，美国胃肠病协会(ASGE)规定白种人平均风险人群结直肠癌筛查年龄应从50岁开始，且要求该人群的腺瘤检出率男性达25%，女性达15%[16]。本研究将患者年龄分组调整后再次分析后得出，本院内镜中心肠镜完成质量较高，数据可信度高；提示我国结直肠癌平均风险人群筛查年龄是否需要适当提前，针对这一问题目前需要大样本、多中心、进一步的研究才能得以验证。

但本研究结果显示，男性40～<50岁年龄组腺瘤检出率[15.6%(29/186)]与女性50～<60岁年龄组腺瘤检出率[12.2%(22/181)]水平相当，差异无统计学意义(χ2=0.905，P=0.341)。特定年龄段男性息肉、腺瘤及高风险腺瘤检出率均高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)，且女性结直肠癌平均风险人群的腺瘤检出率、高风险腺瘤检出率达峰值年龄均较男性晚10岁，以上结果提示特定年龄段相同的腺瘤患病水平女性可能比男性晚10岁，这可能与男女雌激素水平差异、男性吸烟比例更大等相关因素共同所致，目前仍需大样本，进一步细分年龄段后进一步研究验证。韩国一项研究得出了在特定年龄段中相同高风险腺瘤的患病水平女性比男性晚10年[12]，美国一项研究同样显示40～<50岁年龄段的男性与50～<60的女性高风险腺瘤的患病率相当[17]，这都提示了女性结直肠癌平均风险人群结直肠癌的筛查最佳年龄可能较男性晚，而不是采取同样的筛查策略。

高风险腺瘤总检出率(3.1%)低于西方研究结果(6.1%～10.5%)[18-20]，与韩国(4.1%)[12]、中国台湾(3.3%)[21]结果相似，提示我国高风险腺瘤的发病率比西方国家低，而与亚洲地区相似。

综上所述，结直肠息肉、腺瘤、高风险腺瘤检出率与年龄的增长呈线性关系，且男性检出率高于女性。特定年龄段男性结直肠肿瘤的检出率高于女性，女性腺瘤及高风险腺瘤检出率达峰年龄比男性要晚，这提示结直肠癌平均风险人群女性筛查最佳年龄可能较男性晚。根据性别及年龄优化结直肠癌平均风险人群筛查策略，可能有助于提高腺瘤检出率，优化有限的内镜资源分配。