小儿腹股沟斜疝经阴囊微孔疝囊高位结扎术治疗效果观察

洪钟，黄海魂，张皆利，王维良，骆元国，陈朝勇，李俊生，何庆时，刘云宾

1桂林市中西结合医院，广西桂林 541004；2全州县人民医院

腹股沟斜疝是小儿最常见发育缺陷之一，发病率为1%～4%，男女比约为15∶1；该病自愈率极低，外科手术是主要治疗手段［1-2］。传统经典疝囊高位结扎术是治疗腹股沟斜疝的标准术式，取腹横纹切口，切口隐蔽，适用于各种类型腹股沟斜疝，在基层医院受到广泛推广。但是，该术式在腹股沟区遗留1～3 cm瘢痕，影响美观，尤其对于瘢痕体质患儿［3-4］。微创是当今医学发展的总趋势，而微创外科是微创医学的前沿。经阴囊微孔疝囊高位结扎术取阴囊外上部5～7 mm切口，是一种治疗腹股沟斜疝的微创术式。现阶段，小儿腹股沟疝病机尚未完全明确，鞘状突未闭是其公认发病原因［5-6］。研究表明，降钙素基因相关肽（CGRP）、肝细胞生长因子（HGF）可诱导鞘状突间皮细胞转化、迁移，与鞘状突融合密切相关［7］。2018年1月—2020年2月，我们观察了经阴囊微孔疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝患儿的疗效，并检测血清CGRP、HGF及炎症反应指标白细胞介素6（IL-6）、IL-8、IL-17水平变化以探讨其治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经桂林市中西结合医院医学伦理委员会批准，收集同期我院收治的腹股沟斜疝患儿。纳入标准：①经影像学检查确诊；②男性患儿；③首次发病，年龄1～6岁；④无腹部手术史；⑤监护人知情同意。排除标准：①凝血功能障碍；②严重心、肝、肾等器质性病变；③腹股沟嵌顿疝、难复性疝、绞窄疝；④合并隐睾、脐疝、鞘膜积液、睾丸发育异常；⑤疑有腹腔内粘连。共选取患儿120例，按照随机数字表法分为研究组与对照组各60例。研究组年龄（3.55±1.20）岁，体质量（19.03±3.92）kg，单侧疝49例、双侧疝11例，疝囊直径（21.06±8.24）cm，病程（3.02±0.53）月；对 照组 年 龄（3.38±1.05）岁，体质量（18.54±4.25）kg，单侧疝52例、双侧疝8例，疝囊直径（2.86±0.49）cm，病程（19.72±7.65）月。两组年龄、体质量、疝部位等基本资料具有可比性。

1.2 手术方法 研究组采取经阴囊微孔疝囊高位结扎术。采用静脉复合骶丛麻醉或静脉复合吸入麻醉，仰卧位，臀部垫高。取患侧阴囊根部切口，距腹股沟外环口（耻骨结节外上方）2.0～3.5 cm，沿皮纹切开5～7 mm；沿精索走行向外上方行皮下组织钝性分离，将精索外筋膜及提睾肌提出；打开精索外筋膜，钝性分离提睾肌，找到疝囊壁；剥离整个疝囊壁至疝囊颈部，高位结扎后缝扎，切除远端疝囊壁。创面止血，理顺睾丸。用5-0无损伤线皮内缝合皮肤，切口覆盖无菌敷料。对照组采取传统经典疝囊高位结扎术。采用静脉复合骶丛麻醉或静脉复合吸入麻醉，仰卧位。取腹股沟区外环口外上方腹横纹3～4 cm切口，切开皮肤、皮下、外环口处精索外筋膜，避免髂腹下和髂腹股沟神经损伤。将提睾肌纵行切开，避免精索血管及输精管损伤；于精索内前侧找到疝囊，纵切疝囊前壁，横断并游离疝囊颈，高位结扎。彻底止血，逐层缝合切口。

1.3 临床效果评价方法 ①围手术期情况：记录切口长度、术中失血量、手术时间、术后开始自由活动时间、住院时间、住院治疗费用。②疼痛情况：分别于术前及术后12、24、48 h行视觉模拟评分（VAS），总分0～10分，评分越高则疼痛越严重。③并发症：术后记录皮下气肿、阴囊肿胀、睾丸异位、鞘膜积液等发生情况，计算并发症发生率。④美观满意度：采用自制调查问卷由监护人评估美观情况，共10分，≥9分为非常满意、7～8分为满意、≤7分为不满意；总满意度=非常满意率+满意率。

1.4 血清炎症反应指标及CGRP、HGF检测方法 分别于术前及术后1、3 d，空腹取静脉血3 mL；以离心半径8 cm、转速3 500 r/min离心9 min，分离血清备用。采用酶联免疫吸附法测定血清炎症反应指标IL-6、IL-8、IL-17及CGRP、HGF，试剂盒购自北京鼎国昌盛生物技术有限公司，iMark酶标仪购自沈阳百瑞德进出口贸易有限公司，严格按说明书操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料以率表示，组间比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料采用-x±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内对比行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 见表1。

表1 两组围手术期情况比较（±s）

表1 两组围手术期情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别研究组对照组n 60 60切口长度（cm）0.42±0.11*3.51±0.89术中失血量（mL）6.13±1.40*27.82±5.69手术时间（min）15.64±2.79*25.20±5.19术后开始自由活动时间（d）2.69±0.89*5.10±1.10住院时间（d）3.49±0.95*6.71±1.01住院治疗费用（元）4 156.39±761.68*5 280.13±802.28

2.2 两组各时点VAS比较 见表2。

表2 两组各时点VAS比较（分，±s）

表2 两组各时点VAS比较（分，±s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05。

组别研究组对照组n 60 60 VAS术前1.11±0.35 1.06±0.33术后12 h 2.42±0.42*3.40±0.51术后24 h 1.89±0.46*3.06±0.42术后48 h 1.23±0.31*2.05±0.34

2.3 两组血清IL-6、IL-8、IL-17水平比较 见表3。

表3 两组IL-6、IL-8、IL-17水平比较（pg/mL，±s）

表3 两组IL-6、IL-8、IL-17水平比较（pg/mL，±s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05；与同组术前比较，#P＜0.05。

组别研究组术前术后1 d术后3 d对照组术前术后1 d术后3 d n 60 60 IL-6 7.89±1.19 15.78±1.02*#10.11±0.81*#8.03±1.22 20.63±1.65#16.21±1.34#IL-8 11.39± 2.59 39.38± 7.37*#18.97± 5.69*#12.01± 2.82 56.61±12.81#26.79± 6.38#IL-17 25.65±12.21 44.18± 9.37*#33.08± 7.97*#28.01±11.54 53.85±10.69#41.99± 8.82#

2.4 两组血清CGRP、HGF水平比较 见表4。

表4 两组血清CGRP、HGF水平比较（ng/mL，±s）

表4 两组血清CGRP、HGF水平比较（ng/mL，±s）

注：与同组术前比较，#P＜0.05。

组别研究组术前术后1 d术后3 d对照组术前术后1 d术后3 d n 60 60 CGRP 23.96±6.33 41.98±7.12#45.05±8.02#25.15±5.91 39.64±6.91#43.52±7.71#HGF 26.81±7.99 49.08±6.35#51.80±7.23#28.11±8.08 47.89±5.96#49.69±6.64#

2.5 两组术后并发症比较 研究组术后并发阴囊肿胀、皮下气肿各1例，并发症发生率3.33%；对照组术后并发阴囊肿胀3例，皮下气肿、鞘膜积液各2例，睾丸异位1例，并发症发生率13.33%。研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

2.6 两组美观满意度比较 研究组非常满意42例、满意15例、不满意3例、美观总满意度95.00%，对照组非常满意28例、满意21例、不满意11例、美观总满意度81.67%，研究组总满意度高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

腹股沟斜疝手术是小儿普外科最常见手术，疝囊高位结扎术是其标准术式［8］。传统经典疝囊高位结扎术取腹横纹小切口（长度为1～3 cm），虽已达微创标准，但部分家长及大龄患儿仍觉瘢痕过于明显［9-10］。

目前，腹腔镜疝囊高位结扎术在国内外已广泛开展，被认为是治疗小儿腹股沟斜疝的最微创术式［11-12］。腹腔镜手术选择直径5 mm/10 mm的Trocar为观察孔，Trocar周长＞15 mm/30 mm，故理论上切口需7 mm/15 mm方可置入Trocar及置镜观察；同时，还需3.5 mm的Trocar置操作钳，并取内环口体表投影上方2 mm切口行疝针操作［13-14］。因此，设计一种切口小于10 mm的术式即可达到腹腔镜手术相似的微创、美容效果。

疝囊是一个位于精索内前方的膜性囊袋。由于阴囊皮肤伸展性很大，小儿腹股沟管短（1～2 cm），内外环基本重叠，且精索存在一定活动游离性，故疝囊可经微孔切口提出行高位结扎术；即使疝囊未进入阴囊（不完全性疝），也能沿精索找到疝囊［15-16］。本文研究组取阴囊外上部5～7 mm行手术切口，相当于一个直径5 mm Trocar切口，故定义为经阴囊微孔疝囊高位结扎术。本研究结果显示，与对照组比较，研究组切口长度短、术中失血量少、术后疼痛程度轻、并发症发生率少、住院治疗费用低，手术时间、术后开始自由活动时间、住院时间均缩短，且美观总满意度提高，提示经阴囊微孔疝囊高位结扎术具有微创、恢复快、并发症少、费用低、美观的优点。我们认为，经阴囊微孔疝囊高位结扎术优势有以下几点：①阴囊切口设计在阴囊皱折内，长度仅5～7 mm，较腹横纹切口更为隐蔽，愈合后体表无瘢痕，达到或超过腹腔镜手术的微创、美容效果。②外环口以下精索位置表浅，易提出切口外；且小儿皮纹弹性好，无明显张力，分离疝囊与精索内筋膜后沿该间隙可轻松将疝囊剥离至高位；手术时间短，出血甚少，利于术后恢复。③切口微小，可不缝合或用3-0号丝线皮内缝合；术后24～48 h内可出院，住院治疗费用更低，减轻患者医疗负担。④术后4～6 h（麻醉完全清醒后）即可恢复自主活动，可安排日间手术。手术创伤作为一种应激源，可直接引发机体内炎症反应失衡［17］，IL-6、IL-8、IL-17可直接反映机体炎症反应情况。本研究发现，术后1、3 d两组血清IL-6、IL-8、IL-17水平较术前增高，但研究组低于对照组，进一步从血清学方面显示了经阴囊微孔疝囊高位结扎术的微创优势。

鞘状突闭塞不完全或未闭是小儿腹股沟斜疝公认的发病原因［18］。CGRP是降钙素基因在信使核糖核酸转录中选择性编码而形成的神经多肽，存在于生殖股神经等神经组织中。HGF是间质细胞分泌的多效性细胞因子，可作用于数种上皮源性细胞，具有强大诱导上皮迁移、诱发血管生成、抗凋亡作用。体外培养研究表明，HGF、CGRP可诱导鞘状突间皮细胞转化、迁移，进而使鞘状突融合［19］。本研究结果显示，术后1、3 d两组血清CGRP、HGF水平较术前增高，但组间比较无显著差异。这提示腹股沟斜疝患儿采用经阴囊微孔疝囊高位结扎术可取得传统经典术式相当的效果，但血清CGRP、HGF水平变化的具体机制仍有待进一步分析。

综上所述，腹股沟斜疝患儿采用经阴囊微孔疝囊高位结扎术可取得传统经典术式相当的效果，并达到或超过腹腔镜手术的微创、美容效果，且具有手术操作简单、术后恢复快、费用低的特点，尤其适于基层医院开展，值得推广应用。