谷氨酰胺联合短肽型肠内营养混悬液用于食管癌患者术后早期肠内营养效果观察

游欣，刘慧，王敏

重庆市大足区人民医院，重庆 402360

外科手术是目前临床治疗食管癌的重要方式，但术前肠道准备、手术应激等可使患者机体处于高分解、高代谢状态，进而损伤免疫屏障，加重营养不良程度，影响术后恢复［1］。因此，采取科学有效的营养支持以改善患者术后营养状态具有重要意义［2］。既往临床研究表明，与肠外营养支持比较，肠内营养可有效促进肠蠕动，降低患者肠道通透性，促进肠黏膜屏障功能恢复，抑制细菌移位，预防肠源性感染［3］。短肽型肠内营养混悬液常用于食管癌根治术后早期营养支持，可一定程度调节患者营养状态，稳定肠道黏膜结构。但近年来研究发现，在小肠黏膜受损状态下，谷氨酰胺作为机体必需氨基酸，可为免疫细胞、肠道黏膜修复提供营养支持，应作为术后肠内营养的重要物质。2017年8月—2019年12月，我们将短肽型肠内营养混悬液、谷氨酰胺联合应用于食管癌患者术后早期肠内营养支持，观察其在肠黏膜屏障功能、免疫状况等方面的作用，以期为临床提供更全面的营养支持方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经重庆市大足区人民医院医学伦理委员会批准，选取我院择期行食管癌根治术患者。纳入标准：①符合食管癌诊断标准［4］，且经病理组织活检确诊，经CT等影像学检查确认病灶位置及长度；②均存在手术指征，且可行食管癌根治术治疗；③患者及其家属均知情本研究，并签署同意书。排除标准：①存在严重营养不良、感染征象；②合并免疫功能缺陷；③近1个月内使用过免疫抑制剂；④合并血液、内分泌、代谢系统疾病，或存在心、肝、肾等重要器官功能障碍；⑤存在肠内营养相关禁忌证；⑥认知、交流障碍，患有精神类疾病。共收集患者72例，以随机数字表法将其分为联合组、对照组各36例。联合组男21例、女15例，年龄（58.73±7.12）岁，BMI（19.84±1.20）kg/m2，病 灶 长 度（5.87±1.41）cm，病理类型为鳞状细胞癌33例、腺癌3例，临床分期Ⅰ期15例、Ⅱ期17例、Ⅲ期4例；对照组男22例、女14例，年龄（59.79±7.23）岁，BMI（19.57±1.26）kg/m2，病灶长度（5.33±1.43）cm，病理类型为鳞状细胞癌35例、腺癌1例，临床分期Ⅰ期12例、Ⅱ期18例、Ⅲ期6例。两组性别、年龄、BMI等基础资料具有可比性。

1.2 肠内营养支持治疗方法 两组均于术前3 d开始口服甲硝唑抑制肠道内细菌生长，予以流质饮食；术前1 d灌肠清洁肠道，均于全麻下实施食管癌根治术，术中将鼻肠营养管置入空肠上段，用于术后肠内营养支持。对照组术后12～24 h经鼻肠营养管鼻饲5%葡萄糖溶液300～500 mL，术后1～2 d鼻饲短肽型肠内营养混悬液500 mL，术后3～7 d鼻饲短肽型肠内营养混悬液1 500～2 000 mL/d；后逐渐过渡至经口饮食。联合组术后在对照组基础上，于术后1 d开始将10 g谷氨酰胺溶于100 mL温开水中，混匀后注入鼻肠营养管，3次/天，连续应用7 d后逐渐过渡至经口饮食。两组采取7 d营养支持治疗。

1.3 效果评价指标及方法 ①术后恢复情况：记录术后肛门首次排气、排便时间及住院时间。②肠黏膜屏障功能：分别于术前、术后7 d采集外周静脉血约2 mL，分离血浆后，以分光光度法测定二胺氧化酶（DAO）；另于晨起排尿后，嘱患者口服500 mL尿乳果糖/甘露醇溶液（含10 g乳果糖，5 g甘露醇），6 h后收集尿液，以高效液相色谱法测定乳果糖与甘露醇比值（L/M）。③营养状况：分别于术前、术后7 d采集空腹静脉血约5 mL，常规离心后分离上层血清，采用全自动生化分析仪以ELISA法测定前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、总蛋白（TP）。④细胞免疫功能：分别于术前、术后7 d采集空腹外周静脉血约4 mL，采用流式细胞仪（贝克曼库尔特，DxFLEX）测定CD4+、CD8+T淋巴细胞比例，并计算CD4+/CD8+。⑤血清炎症因子：分别于术前、术后7 d检测营养状况的同时，以ELISA法测定血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平。⑥不良反应：记录营养支持治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 与对照组比较，联合组术后肛门首次排气、排便时间及住院时间均缩短（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较（d，±s）

表1 两组术后恢复情况比较（d，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别联合组对照组n 36 36肛门首次排气时间2.43±0.68*3.59±0.75首次排便时间5.08±0.91*6.54±1.02住院时间11.47±1.63*13.62±1.80

2.2 两组肠道屏障功能比较 两组术前血浆DAO水平、尿L/M差异无统计学意义；术后7 d，对照组血浆DAO水平、尿L/M较术前增高（P均＜0.05），联合组血浆DAO水平、尿L/M较术前降低，且低于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组肠道屏障功能比较（±s）

表2 两组肠道屏障功能比较（±s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05；与同组术前比较，#P＜0.05。

组别联合组术前术后7 d对照组术前术后7 d n 36 36血浆DAO（μmol/L）1.22±0.10 0.94±0.08*#1.19±0.14 2.15±0.12#尿L/M 0.20±0.07 0.13±0.05*#0.18±0.09 0.29±0.11#

2.3 两组营养状况比较 两组术前血清PA、Alb、TP水平差异无统计学意义；术后7 d，两组血清PA、Alb、TP水平较术前升高，且联合组高于对照组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组营养状况比较（g/L，±s）

表3 两组营养状况比较（g/L，±s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05；与同组术前比较，#P＜0.05。

组别联合组术前术后7 d对照组术前术后7 d n 36 36 PA 228.54±18.30 306.27±23.86*#225.92±19.75 272.92±21.49#Alb 30.04±4.26 38.61±5.48*#29.47±3.93 34.25±4.70#TP 60.63±6.18 70.48±4.70*#59.84±5.69 64.52±5.09#

2.4 两组细胞免疫功能比较 两组术前血清CD4+、CD8+T淋巴细胞比例及CD4+/CD8+差异无统计学意义；术后7 d，两组血清CD4+T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+较术前升高而CD8+T淋巴细胞比例较术前降低（P均＜0.05），且联合组血清CD4+T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+高于对照组而CD8+T淋巴细胞比例低于对照组（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组细胞免疫功能比较（±s）

表4 两组细胞免疫功能比较（±s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05；与同组术前比较，#P＜0.05。

组别联合组术前术后7 d对照组术前术后7 d n 36 36 CD4+T淋巴细胞（%）38.91±3.35 45.48±4.76*#39.75±4.18 41.96±4.42#CD8+T淋巴细胞（%）23.38±4.03 19.68±2.82*#23.62±3.87 21.94±3.30#CD4+/CD8+1.66±0.26 2.31±0.45*#1.68±0.32 1.91±0.41#

2.5 两组血清炎症因子水平比较 两组术前血清TNF-α、IL-6、CRP水平差异无统计学意义；术后7 d，两组血清TNF-α、IL-6、CRP水平均较术前降低，且联合组均低于对照组（P均＜0.05）。见表5。

2.6 两组不良反应比较 联合组出现恶心呕吐2例，腹泻、肺部感染、胃潴留各1例，不良反应总发生率13.89%；对照组出现恶心呕吐3例，腹泻2例，肺部感染、胃潴留各1例，不良反应总发生率19.44%。治疗期间，两组不良反应发生率差异无统计学意义。

表5 两组血清炎症因子水平比较（±s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05；与同组术前比较，#P＜0.05。

组别联合组术前术后7 d对照组术前术后7 d n 36 36 TNF-α（ng/L）61.78±8.58 33.82±5.86*#61.64±8.70 48.05±6.79#IL-6（ng/L）60.35±5.21 34.74±4.05*#60.58±5.37 51.27±4.83#CRP（mg/L）67.48±6.15 35.94±3.24*#67.92±5.69 46.25±4.16#

3 讨论

受进食困难、肿瘤本身消耗的影响，食管癌患者术前多伴有一定程度营养不良；此外，手术应激反应可使机体处于高代谢反应状态，进而加重营养不良程度；这些均导致患者免疫功能及肠黏膜屏障功能下降，从而影响术后恢复［5］。因此，临床需采取科学有效的营养支持方案，可改善患者术后营养状况，保证机体正常代谢，恢复肠黏膜屏障及免疫功能，进而促进患者术后康复，提升生存质量。

早期肠内营养是临床工作者广泛认可的术后营养支持方式，具有安全性、方便性、可行性的特点，较肠外营养更符合人体生理特点［6］。既往临床研究表明，早期肠内营养可提供足够的营养支持，为机体提供所需营养物质，进而刺激肠黏膜上皮细胞增长，同时促进胃肠激素分泌，使肠黏膜细胞结构及功能得到一定程度改善，从而降低肠源性感染风险；但是，其在提升免疫功能方面效果欠佳，仍需进一步改善［7］。近年来临床研究发现，在应激状态下，谷氨酰胺可作为肠黏膜细胞惟一能量来源参与肠道修复，且是提高肠道分泌型免疫球蛋白水平的重要营养物质，在术后早期肠内营养支持中有重要价值［8］。因此，本研究将短肽型肠内营养混悬液、谷氨酰胺联合应用于食管癌患者术后早期肠内营养支持治疗。短肽型肠内营养混悬液中含有大量氨基酸短肽，其转运作用有利于肠黏膜对蛋白质的吸收，进而有效改善患者营养，缓解营养不良的状态［9］；此外，其还可降低机体分解代谢作用，有效改善患者术后氮平衡失调，促进氮平衡建立，减少免疫功能抑制［10］。临床实际应用显示，通过鼻肠营养管早期鼻饲短肽型肠内营养混悬液易于控制，且费用相对较低，可有效满足患者的营养需求［11］。谷氨酰胺具有促进氮平衡、维持肠道上皮完整性、调节免疫细胞功能等多重作用，外源性补充后可有效抑制肠黏膜萎缩，减少细菌移位，进而降低肠道毒素吸收，增加蛋白质合成，缓解术后高应激反应。陈泉全［12］研究显示，早期谷氨酰胺强化联合肠内营养支持在胃癌全胃切除术患者中的应用效果良好，可有效改善患者营养指标，促进术后恢复，提高生活质量。本研究结果显示，联合组较对照组可有效促进蛋白质合成，改善食管癌患者术后营养状态，加速术后康复，缩短住院时间，且安全性良好，与上述结论相符，充分说明谷氨酰胺在术后肠内营养支持中具有重要作用。

食管癌根治术后，患者机体存在负氮平衡，可加重营养不良，影响肠黏膜屏障功能。因此，肠黏膜屏障功能也是评估患者术后恢复的重要参考依据。DAO可在负氮平衡刺激下大量释放入血，而L/M是反映肠黏膜通透性的直观性指标，二者可用于评估肠道黏膜屏障完整性［13］。本研究结果显示，联合组可有效抑制肠道黏膜上皮细胞受损，调节肠道黏膜通透性恢复正常，进而有效提高肠黏膜屏障功能。由此分析，联合应用谷氨酰胺实施早期肠内营养可有效逆转机体氮失衡状态，促进肠黏膜上皮细胞更新，恢复肠黏膜细胞及水分吸收功能，保障肠黏膜屏障完整性，进而促进营养吸收，纠正机体营养不良状态。此外，手术创伤易使机体产生一定应激反应，进而产生免疫功能抑制，主要表现为CD4+T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+下降；同时，还可使TNF-α、IL-6、CRP等炎症因子大量释放，加重机体损伤。本研究表明，联合组在改善机体免疫状态、减轻炎症反应方面均较对照组有显著优势。其原因为谷氨酰胺是人体免疫细胞重要营养底物，术后机体对谷氨酰胺需求显著增加；及时予以外源性补充可为机体提供氮源，促进淋巴细胞增殖与分化，增强细胞免疫功能，缓解创伤应激后机体分解代谢作用，减少毒性物质及促炎细胞因子进入循环，减轻局部炎症反应，改善患者预后。

综上可知，与单一短肽型肠内营养混悬液早期肠内营养支持比较，联合应用谷氨酰胺临床效果更加显著。其可通过改善食管癌患者肠道屏障功能促进营养吸收及蛋白合成，进而有效改善患者术后营养状况，同时增强机体细胞免疫功能，减轻炎症反应，加快患者术后恢复，且安全性良好。