微创针刀镜治疗膝关节骨关节炎疗效及对患者血浆miR-140、miR-365水平的影响

陈瑞林，茹语园，林泽英，黄文辉

广州医科大学附属第二医院，广州 510260

膝关节骨关节炎（KOA）为临床常见慢性关节疾病，多发于中老年群体［1］。关节腔内注射玻璃酸钠注射液是治疗KOA的常用方法［2］，但单独应用难以取得理想疗效。微创针刀镜作为现代医学中的一种先进诊疗技术，继承于传统中医针刀理论和操作手法，结合了内窥镜和针刀镜的针具器械的微创性优势，对疾病具有良好的诊断及治疗能力［3］。血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）是常见的炎症指标，可一定程度反映病情程度。近年来，研究发现微小RNA（miRNA）参与了骨关节炎（OA）的发生发展，成为研究OA发病机制及靶向治疗的热点。2017年6月—2019年12月，我们观察了微创针刀镜应用于KOA患者的疗效，并观察其对血浆微小RNA-140（miR-140）、miR-365水平的影响，以进一步明确其临床效果和治疗机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经广州医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准，选取我院收治的KOA患者。纳入标准：①符合KOA诊断标准［4］；②近期未进行其他系统性治疗；③无手术治疗史；④自主行为能力良好，能配合完成研究；⑤对本研究药物及方法无禁忌证；⑥患者知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①合并其他关节疾病；②合并骨质疏松症；③有恶性肿瘤；④存在严重感染性疾病；⑤有下肢骨折、手术史；⑥有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍；⑦合并自身免疫性疾病、血液系统疾病。共收集符合标准KOA患者84例，采用简单随机化法分为对照组和研究组各42例。研究组男25例、女17例，年龄（57.63±6.3）岁，病程（3.35±1.17）年，病变位于左膝20例、右膝22例，膝关节X线K-L分级［5］Ⅱ级15例、Ⅲ级18例、Ⅳ级9例，合并高血压5例、糖尿病3例、冠心病6例。对照组男23例、女19例，年龄（56.81±6.90）岁，病程（3.18±1.08）年，病变位于左膝18例、右膝24例，膝关节X线K-L分级Ⅱ级17例、Ⅲ级19例、Ⅳ级6例，合并高血压4例、糖尿病5例、冠心病3例。两组性别、年龄、病程等临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组予以常规药物治疗，膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液2 mL/次，1次/周，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。在对照组治疗基础上，研究组于入院第2天进行微创针刀镜治疗。操作方法：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，患处行局部浸润麻醉；以犊鼻穴为定位点，纵向切开皮肤0.5 cm，逐层切开浅层肌肉、韧带，钝性剥离至关节腔。将微创针刀镜镜头置入，常规探查关节腔内部情况，随后对关节内及关节周围组织给予扩张、松解、剥离、疏通等，剥离影响关节活动的骨赘以及增生的滑膜。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 临床疗效 疗程结束后评估临床疗效［6］：显效为自觉症状完全消失，膝关节处疼痛、肿胀、麻木感消失，关节的屈伸活动及功能基本恢复正常；有效为自觉症状减轻，膝关节功能活动无受限，但仍有轻度疼痛；无效为未达以上标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 WOMAC指数 分别于治疗前、治疗后14 d评价WOMAC指数，包括关节僵直、关节疼痛、关节功能3个方面，总分100分，得分越高表示症状越严重［7］。

1.3.3 CRP、ESR 分别于治疗前及治疗后7、14 d采集外周静脉血5 mL，取2 mL以NF-9905型血沉压积动态分析仪检测ESR。剩余血液标本以3 500 r/min离心处理5 min，血清于-70℃冷藏待检；采用免疫透射比浊法检测血清CRP，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。

1.3.4 血浆miR-140、miR-365 分别于治疗前及治疗后7、14 d采集患者空腹静脉血3 mL，抗凝处理后以3 500 r/min离心处理5 min，取血浆-70℃冷藏待检。采用荧光聚合酶链式反应（PCR）检测血浆miR-140、miR-365，试剂盒购自上海之江生物科技股份有限公司，以2－ΔΔCt计算相对表达量。

1.3.5 肢体功能及生活质量 分别于治疗前、治疗后3个月，分别采用KOA严重指数（ISOA）［8］、简明健康状况量表（SF-36）［9］评价肢体功能及生活质量，总分均为100分，分值越高表示肢体功能、生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以-x±s表示，组间比较行t检验；计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组显效23例、有效15例、无效4例、总有效率90.48%，对照组显效13例、有效18例、无效11例、总有效率73.81%，研究组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组WOMAC指数比较 见表1。

2.3 两组血清CRP、ESR水平比较 见表2。

表1 两组WOMAC指数比较（分，-x±s）

表2 两组血清CRP、ESR水平比较（-x±s）

2.4 两组血浆miR-140、miR-365水平比较 见表3。

表3 两组血浆miR-140、miR-365水平比较（-x±s）

2.5 两组肢体功能及生活质量比较 见表4。

3 讨论

玻璃酸钠注射液是一种无色澄明的黏稠水性注射液，与关节软骨具有良好的亲和性。将其注入膝关节腔后可覆盖和保护软骨表面，抑制致痛物质刺激引起的关节疼痛；并且能通过抑制蛋白多糖从软骨基质中渗出改善软骨代谢，可抑制软骨变性，缓解关节挛缩，从而发挥减轻患者疼痛、改善膝关节功能的作用［10-11］。目前玻璃酸钠注射液广泛应用于KOA治疗，但其整体治疗效果仍有待提升。

表4 两组肢体功能及生活质量比较（分，-x±s）

中医学将KOA归属于“膝痛”“痹症”“骨痹”等范畴，认为本病是由外邪侵袭脏腑、经络阻滞或正气亏虚引起的一种多发性关节疾病。《素问•痹论》记载“风寒湿三气杂至，合而为痹……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流……”。经络受损、气血不通，则引起关节肿胀、变形、疼痛、屈伸不利等一系列不良症状。《灵枢•刺节真邪》记载“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。由此可见，“横络”会导致经脉不通，“解结”是消除“横络”的重要治疗方法。微创针刀镜则是以《灵枢•经筋》“经筋”和《素问•疟论篇》“膜原”为理论基础，以中医九针为操作基础，并结合西医解剖学原理与手术操作技术发展形成的微创治疗方法。王舒婷等［12］研究显示，老年类风湿关节炎患者常规药物治疗基础上联合微创针刀镜，可有效提升临床疗效，进一步改善患者临床不适症状。本研究发现，采用微创针刀镜治疗KOA患者，能进一步降低关节僵直、关节疼痛、关节功能评分及WOMAC指数总分，显著提高临床疗效。我们认为，微创针刀镜的特殊针具与普通关节镜针具不同，其具有小针刀的特点，可有效松解关节内部组织粘连，实现关节内“横络”的“解结”；同时，其能修复受损的关节内结构，并能反复灌洗关节腔，充分清除关节腔内的异物；并且，微创针刀镜术中切口不足0.5 cm，最多开2个通道，部分患者仅需开1个通道即可完成治疗，具有创伤小、安全性高、术后恢复快等诸多优势。因此，采用微创针刀镜治疗能进一步改善患者临床症状，增强疗效。

研究表明，KOA患者普遍存在滑膜炎症反应，且进行性加重的滑膜炎症常可加速关节软骨损伤，多种炎症因子的表达增加可促进炎症反应的进展。徐强等［13］研究发现，采用微创针刀镜治疗急性痛风性膝关节炎，能快速有效降低患者急性期CRP、ESR等炎症反应因子，在减轻炎症反应方面具有良好效果。本研究对KOA患者施行微创针刀镜治疗，患者血清CRP、ESR水平均得到进一步降低，与上述报道结果相近。分析其原因在于：微创针刀镜可最大限度清除关节腔内肥厚增生的滑膜与骨赘，修复关节面，并通过生理盐水冲洗关节腔，可快速、有效缓解局部炎症反应，从而有效降低炎症因子水平。这也是其能进一步减轻患者疼痛程度、促进膝关节功能恢复的主要原因之一。

近年研究发现，miRNA参与调控一系列重要生理病理过程，其中包括免疫炎症反应以及OA发病。miR-140是在软骨细胞中特异性高表达的miRNA，具有调控人类软骨形成和发育的作用，同时能维持软骨细胞平衡。李灿锋等［14］研究发现，miR-140水平与KOA患者病情严重程度呈负相关，可作为判断患者病情严重程度的参考指标。杨治等［15］研究发现，KOA患者血浆miR-365水平明显升高，并参与了KOA的发生及发展，有可能成为KOA诊断、预后及治疗的新靶点。本研究结果显示，采用微创针刀镜治疗后，KOA患者血浆miR-140水平得到进一步升高，血浆miR-365表达得到明显抑制，这也是其能有效提高治疗效果的作用机制。其原因可能与微创针刀镜能进一步清除关节腔内肥厚增生的滑膜与骨赘、减轻膝关节炎症反应等机制有关，但其具体作用机制仍需通过大量临床研究证实。此外，采用微创针刀镜治疗能进一步提高KOA患者肢体功能及生活质量，可有效改善患者预后。

综上可知，采用微创针刀镜治疗KOA患者能改善WOMAC指数从而提高临床疗效，可通过减轻炎症反应、调控血浆miR-140和miR-365水平，进一步促进肢体功能改善、提高患者生活质量，具有较高推广应用价值。但受时间限制，本研究未进行长期随访，微创针刀镜治疗KOA患者的远期疗效尚未明确，有待后续工作中进一步完善。