经皮神经电刺激联合康妇消炎栓治疗盆腔炎性疾病所致慢性盆腔痛效果观察

王玉，卢丹，郑萍

首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026

慢性盆腔痛（CPP）占妇科门诊就诊患者的10%～40%［1］，是发生在骨盆、前腹壁、下背部或臀部等部位至少6个月的非周期性疼痛，影响患者社会行为和生活质量，或者需要进行药物或手术治疗的一组综合征［2］。导致CPP的常见因素包括妇科和非妇科疾病，妇科因素中盆腔炎性疾病（PID）是最常见的原因［3］。由于CPP的病因及临床表现复杂，治疗非常具有挑战性，目前尚无循证医学支持的统一治疗方案［4］。目前，临床多采用止痛药、类阿片药物治疗，但用药时间长、不良反应大、患者依从性差。因此，寻找一种有效的非药物治疗方案尤为重要。2016年9月—2020年10月，我们对PID所致CPP患者进行了经皮神经电刺激治疗（TENS）、中药康复消炎栓单独与联合治疗，以探寻较好的非药物治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经北京妇产医院医学伦理委员会批准，选取同期本院就诊的CPP患者。纳入标准：①年龄25～45岁；②PID导致CPP；③疼痛视觉模拟评分（VAS）≥3分；④签署知情同意书。排除标准：①带有心脏起搏器；②有神经或精神系统相关病史；③有盆腔脏器脱垂、盆腔肿物、泌尿系统感染、阴道炎或盆腔手术史及剖宫产史；④近1个月用过其他中药治疗盆腔炎性疾病后遗症，或2个月内使用抗生素；⑤未完成治疗或者失访。共收集患者68例，其中采用TENS和康妇消炎栓联合治疗22例（联合组）、TENS治疗20例（电刺激组）、康妇消炎栓药物治疗26例（药物组）。联合组年龄（36.81±6.97）岁，BMI（22.05±1.63）kg/m2，已婚14例，规律性生活11例，自然分娩0次4例、1次12例、2次6例，受教育程度本科及以上13例、本科以下9例，吸烟3例，患盆腔炎1次10例、1次以上12例，患CPP病程（8.18±1.65）月；电刺激组年龄（37.1±7.13）岁，BMI（22.12±1.62）kg/m2，已婚13例，规律性生活9例，自然分娩0次6例、1次9例、2次5例，受教育程度本科及以上12例、本科以下8例，吸烟2例，患盆腔炎1次9例、1次以上11例，患CPP病程（7.75±1.45）月；药物组年龄（37.65±6.48）岁，BMI（22.08±1.57）kg/m2，已婚17例，规律性生活12例，自然分娩0次7例、1次13例、2次6例，受教育程度本科及以上15例、本科以下11例，吸烟3例，患盆腔炎1次11例、1次以上15例，患CPP病程（8.00±1.53）月；三组年龄、BMI、婚姻状况等资料无明显差异。

1.2 治疗方法 联合组采用TENS、康妇消炎栓联合治疗，电刺激组采用TENS治疗，药物组采用康妇消炎栓药物治疗。TENS治疗：采用法国神经肌肉刺激治疗仪PHENIX 8PLUS，患者取仰卧位，双合诊确定其盆腔疼痛点以选择腹部电极片放置位置。将6个电极片分别连接A、B、C、D四根电流通道上，其中3个电极片位于下腹壁，电极片覆盖患者疼痛的区域；另外3个电极片贴于腰骶部，贴于区域支配的神经根（T3～L3）附近，与前面3个电极片相对应；前后电极片为一个通道，前“+”后“-”。将阴道探头均匀涂抹导电膏后放置阴道内，嘱患者放松身体。治疗方案选择TENS门控电流联合TENS内啡肽分泌镇痛（门控电流频率50～100 Hz），以患者感到舒适的刺麻感但不感疼痛为宜；内啡肽治疗频率1～4 Hz，电刺激需达到患者最大的耐受水平。治疗期间避免阴道内探头脱出，以免伤到外侧皮肤。除月经期外，每周2次（相隔2～3 d），共治疗10次。药物治疗：每日睡前康复消炎栓1枚纳肛，连续使用2个月，经期停用。

1.3 疗效评价指标与方法 分别于治疗前、治疗结束时及结束后1、3、6个月时，采用VAS评价疼痛程度；治疗结束后6个月评价疗效，治疗后VAS较治疗前下降≥50%为明显缓解［5］。治疗期间，观察并记录患者有无严重不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Walls检验；计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组同组间治疗前后比较 见表1。

表1 三组同组间治疗前后比较［分，M（P25，P75）］

2.2 三组治疗后不同时点VAS下降率比较 见表2。

表2 三组治疗后不同时点VAS下降率比较［%，M（P25，P75）］

2.3 三组治疗结束后6个月疼痛缓解情况比较 治疗结束后6个月，联合组、电刺激组、药物组疼痛明显缓解率分别为95.45%、65.00%、34.62%，P均＜0.05。

2.4 三组不良反应情况 治疗期间，三组均未出现明显不良反应。

3 讨论

目前对于CPP的治疗没有统一标准，提倡结合药物及非药物的多种方案治疗。一些常用的干预慢性疼痛的药物包括止痛药、类阿片药物等虽然是疼痛治疗的重要基础，但长期使用治疗费用及不良反应发生风险高，患者依从性较差［6］。一项针对CPP患者的调查发现，很多患者对非药物治疗接受程度更高，约50%的患者治疗过程中接受过非药物治疗［7］。CPP治疗指南中，支持非药物治疗方案作为多种方案联合治疗的一部分或一线治疗方案［8-9］。TENS作为一种无创的治疗疼痛的方法，在许多慢性疼痛中作为一线治疗方案［10-11］。中药作为中国的传统药物，不良反应发生较少，长期治疗患者依从性好，可作为治疗CPP的有效补充治疗方案［7］。

中医虽无CPP病名，但可按中医“腹痛”进行辨证。根据PID所致CPP的症状特点，多为湿热瘀毒蕴结下焦，导致气血运行不畅，不通则痛。研究报道，中医药治疗PID所致CPP具有一定疗效［12-13］，其中康妇消炎栓是应用较为广泛且具有代表性的中成药。我国PID治疗的指南指出，康妇消炎栓可减少PID后CPP的发生［14］，但尚无大样本的前瞻性研究。一项多中心前瞻性临床研究发现，PID所致CPP连续应用康妇消炎栓治疗2个月，治疗结束后1个月患者的VAS及症状体征评分均明显低于治疗前［15］。这与我们的研究结论一致，但本研究随访至用药结束后6个月VAS仍低于治疗前，说明康妇消炎栓对PID所致CPP持续有效。其原因为康复消炎栓由穿心莲、紫草、蒲公英等组成，这些药物具有清热解毒、利湿化浊、活血化瘀的功能，气血通畅则疼痛自除。

现代医学认为，疼痛都是由于神经传导通路发生异常，上传至大脑产生了疼痛的感觉。因此，神经调控可用于非药物治疗CPP，而TENS就是其中一种治疗慢性疼痛的无创神经调控技术。SHARMA等［16］研究发现，TENS治疗CPP后1个月，患者疼痛程度明显改善。这与本研究结果相同，但我们的研究观察时间更长。BERNARDES等［17］对CPP患者进行了10次经阴道电刺激治疗，发现治疗结束时VAS降到最低，治疗后2周、1个月轻度升高，治疗结束7个月又轻度下降，与我们的结果大致相同；但是，此研究只采用了经阴道进行电刺激治疗，而本研究除了经阴道外还有经皮肤进行电刺激治疗。本研究结果显示，电刺激组治疗结束后1、3、6个月VAS下降率均高于药物组，治疗结束6个月后疼痛明显缓解率高于药物组。这表明TENS治疗PID所致CPP是有效的，且效果优于单纯康复消炎栓药物治疗。

目前，关于TENS与其他方案联合治疗的研究不多。本研究结果显示，联合组治疗结束6个月后疼痛明显缓解率高于TENS组及药物组，治疗结束后各时点VAS下降率均高于药物组，治疗结束后6个月VAS下降率高于TENS组。这与相关的研究结果一致，但我们的观察指标为治疗后VAS下降率，避免了由于治疗前VAS不同带来的偏倚。以上研究表明，TENS、康妇消炎栓联合治疗效果在不同时期均好于药物治疗，远期治疗效果好于TENS单独治疗。这是TENS与中药康复消炎栓联合治疗，可以通过不同的机制治疗CPP，从而提高疗效，使药效更持久。其机制可能为PID患者持续的炎症导致肌肉紧张和痉挛，由此产生的组织缺血和代谢物（乳酸、组胺、前列腺素等）的积累会导致肌肉痉挛及疼痛加剧。康复消炎栓具有活血化瘀的功能，可增强炎症区域血液循环，增加组织营养和氧气供应，促进炎症吸收和消除［13］；而TENS也可以舒张血管，改善局部血液循环及代谢失衡，消除炎症所致盆底组织高张性从而缓解疼痛。另外，TENS可以激活脊髓后角胶质细胞中传导疼痛快的粗纤维（A-β神经元）并释放抑制性神经递质，阻止疼痛信号传递；同时，大脑下行纤维可释放内源性阿片物质，如内啡肽等起到镇痛作用［18］。

慢性疼痛的治疗时间较长，因此有效且安全的治疗方案至关重要。目前，TENS及中成药物康复消炎栓长期使用没有发生明显不良反应的报道，本研究两者联合治疗也无明显不良反应发生。因此，TENS联合中药康复消炎栓治疗PID所致CPP疼痛缓解程度高，优于单纯TENS及中药治疗，无明显不良反应发生，患者临床依从性好，可作为临床治疗PID所致CPP的一线治疗方案。