精神分裂症患者犯罪临床特征及暴力风险因素分析

吕颖，徐亚秋，韩臣柏，唐勇，张诚，王健，严叶良

精神疾病和犯罪行为密切相关[1]，精神分裂症可以增加暴力犯罪，尤其是凶杀犯罪的风险[2]，导致严重的社会安全问题及经济负担[3-4]。现有研究多探讨精神障碍患者违法行为特点[5-6 ]，而较少涉及责任能力及临床特征的分析。本研究拟对2011至2016年在我所进行司法精神病鉴定的1 393例刑事案例进行分析，以探索精神分裂症患者犯罪的临床特征及暴力行为的风险因素，为更好地预防该类人群的犯罪提供循证依据。

1 对象和方法

1.1 对象 为2011年至2016年在南京医科大学附属脑科医院司法鉴定所实施责任能力鉴定的全部案例。所有鉴定结论均有3名具有资质的执业鉴定人(均为副主任医师及以上)依据《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》(CCMD-3)或《国际疾病分类》第10版(ICD-10)做出精神医学诊断及依据《精神障碍患者责任能力评定指南》(以下简称《指南》)(SF/ZJD0104002-2011)对责任能力进行判定。

依据《指南》，责任能力分为无责任能力、限定责任能力和完全责任能力。无责任能力是指在犯罪者所患精神疾病的影响下，其辨认或控制能力丧失；限定责任能力是指在犯罪者所患精神疾病的影响下，其辨认或控制能力削弱；完全责任能力是指犯罪者无精神病、所患精神疾病处于缓解期或对其案发时的辨认及控制能力没有影响。本研究已获得本院伦理委员会批准(伦理批号：2019-KY127-01)，作为回顾性研究，伦理委员会批准同意免除知情同意。

1.2 方法 本研究采用回顾性调查的方法。采用自编档案材料采集表，资料收集内容包含：①一般人口学特征；②涉案类型；③鉴定结论：精神障碍诊断及责任能力类型；④重复鉴定及结论；⑤精神病家族史；⑥既往犯罪史；⑦案发时阳性精神病症状；⑧案发前饮酒史及吸毒史；⑨暴力案件中的受害人数和身份类型等。

2 结果

2.1 人口学资料及一般犯罪学特征 全部1 393例刑事案件鉴定中，案发地在江苏省的案例为1 318例(94.7%)；男性1 210例(86.9%)，平均年龄为(36.05±11.44)岁；单身(包含未婚、丧偶、离异等)823例(59.1%)；初中及以下988例(70.9%)；无业644例(46.2%)。183例(13.1%)女性犯罪者中，已婚111例(63.4%)，初中及以下126例(68.9%)，无业86例(47.0%)。有家族史者34例(2.4%)；案前有饮酒史者120例(8.6%)；案前有吸毒史者138例(9.9%)；既往有犯罪史364例(26.1%)。

2.2 鉴定诊断、作案类型与责任能力 鉴定诊断分别为：无精神病673例(48.3%)、精神分裂症247例(17.7%)、精神发育迟滞117例(8.4%)、心境障碍67例(4.8%)、精神活性物质所致精神障碍64例(4.6%)、器质性精神障碍42例(3.0%)、普通醉酒25例(1.8%)、神经症12例(0.9%)、其他146例(10.5%)。

常见作案类型为严重暴力犯罪(包括凶杀、伤害、抢劫、纵火等)588例(42.2%)、盗窃324例(23.3%)、寻衅滋事100例(7.2%)、贩毒28例(2.0%)、诈骗20例(1.4%)、其他333例(23.9%)等。588例暴力犯罪中，150例(25.5%)为精神分裂症。

神经症、普通醉酒、精神活性物质所致精神障碍、无精神病者均被评定为完全责任能力。其余精神障碍根据所患精神疾病对作案时的辨认、控制能力的影响可评定为无责任能力、限定责任能力及完全责任能力。183例被鉴定人评定为无责任能力者中，精神分裂症患者150例(81.9%)、器质性精神障碍10例(5.4%)、心境障碍9例(4.9%)、精神发育迟滞6例(3.2%)、其他8例(4.3%)。297例被鉴定人评定为限定责任能力者中，精神分裂症患者87例(29.2%)、精神发育迟滞96例(32.3%)、心境障碍50例(16.8%)、器质性精神障碍26例(8.7%)、其他38例(12.7%)。913例被鉴定人评定为完全责任能力者中，无精神病673例(73.7%)、精神活性物质所致精神障碍64例(7.0%)、普通醉酒25例(2.7%)、精神发育迟滞15例(1.6%)、神经症12例(1.3%)、心境障碍8例(0.8%)、器质性精神障碍6例(0.6%)、其他100例(10.9%)。

2.3 精神分裂症患者犯罪特征 纳入分析的1 393例案件中，其中247例(17.7%)为精神分裂症患者，男性207例(83.8%)，平均年龄(37.61±11.23)岁，无业124例(50.2%)，初中及以下文化程度159例(64.4%)，出生地为农村152例(61.5%)，无责任能力及限定责任能力237例(95.9%)。有犯罪前科32例(13%)，首次作案时平均年龄为(31.47±9.55)岁。有吸毒史者2例(0.8%)。精神分裂症犯罪者作案时的临床特征：有被害妄想114例(46.2%)、关系妄想90例(36.4%)、幻听60例(24.3%)、嫉妒妄想29例(11.7%)等。综合看来，156例(63.4%)至少有1项阳性精神病性症状。

若将精神分裂症者之外的患有其他精神科疾病诊断者合并为一类，与无精神病犯罪者及其他精神疾病患者相比，精神分裂症犯罪者男性比例偏低，且文化程度偏高、犯罪时年龄偏大，组间差异并有统计学意义(P<0.05)；无业者和其他精神疾病组相似，但显著高于无精神病组(P<0.05)。精神分裂症者来自农村者更多，单身比例则界于两组之间，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

在犯罪学特征方面，与无精神病犯罪者及其他精神疾病患者相比，精神分裂症犯罪者有精神病家族史，首次作案年龄较大、暴力犯罪的比例高、有伤亡的案件多，而既往犯罪史、吸毒史及案发前饮酒史比例均较低，除作案对象及家族史之外，其余差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 精神分裂症犯罪特征(例数，

2.4 精神分裂症患者暴力犯罪特征 247例中，150例精神分裂症犯罪者涉嫌暴力犯罪(60.7%)。与非暴力犯罪者相比，暴力犯罪的精神分裂症患者文化程度低、既往犯罪史少、单身比例高，言语性幻听、被害妄想、关系妄想及嫉妒妄想等精神病性症状比例均显著增高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 精神分裂症暴力犯罪特征例数，%)

将上述经卡方检验有统计学意义的变量纳入回归方程，采用向前Wald方法，最终进入回归方程的变量为嫉妒妄想、言语性幻听、被害妄想。方程拟合度Hosmer和Lemeshow检验，P=0.790。嫉妒妄想、言语性幻听、被害妄想为精神分裂症患者暴力犯罪危险因素。见表3。

表3 精神分裂症暴力犯罪风险因素

3 讨论

本研究表明，严重暴力犯罪(包括凶杀、故意伤害、抢劫、纵火)在总鉴定案件中占比42.2%，与宋建成等[7]报道及我院上世纪九十年代的鉴定情况相似，但低于八十年代的鉴定情况[8]，提示暴力犯罪仍然是严重的社会问题。近年来，办案单位对犯罪嫌疑人涉案时的精神状态也予以高度重视，对涉嫌重大暴力犯罪案如故意杀人等的鉴定启动，甚至是出于慎重而提请司法精神病鉴定[9]，此为鉴定医学结论为无精神病的比例较以往大幅增加原因之一[10-11]。鉴定为无精神病的比例增高还有其他可能的原因，如随着精神卫生知识的普及和法律意识的增强，部分犯罪嫌疑人及家属主张申请司法鉴定，不能排除部分犯罪嫌疑人企图利用“精神病”减轻甚至免于刑罚。再次，依据精神卫生法，不能单纯依据病史做出精神障碍的疾病诊断，且由于司法精神病鉴定行业的特殊性，部分有精神病史的犯罪嫌疑人在作案时处于缓解期，精神检查未发现能满足诊断标准的异常表现，可被评定为作案时无精神病。由于作案时处于疾病缓解期的犯罪嫌疑人可能会被评定为作案时无精神病，也可部分解释本研究中精神分裂症犯罪者无责任能力及限定责任能力者高于已有研究[12]。暴力犯罪中，无论有无精神疾病，涉案男性均明显多于女性，特点包括青壮年、较低的文化程度、无业人员及打工/农民为主，与已有的报道相似[11]，可能与年纪较轻遇事容易冲动、法制观念淡薄、处于较低的社会经济地位、诉求权利的渠道较少以及社会支持不足有关。

本研究发现，精神分裂症患者在暴力犯罪中占25.5%，低于国内的报道[13]，可能与无精神病占比高有关，也可能与案发时所患精神疾病缓解较好达不到诊断标准而被判定为作案时无精神病有关。精神分裂症犯罪者虽然有一般犯罪学的特点，如男性、单身、文化水平较低，但其有精神病阳性症状者近65%，有超过95%者其案发的辨认或控制能力受到其所患精神疾病的影响，提示有效的抗精神病治疗可能会改善精神分裂症患者的犯罪行为，与国内外研究一致[14]。国外研究认为，物质滥用是精神障碍患者重要的高暴力风险因素[15]，本研究发现精神分裂症违法者仅有不足1%存在物质滥用，可能和我国毒品的使用并不广泛有关。

对精神分裂症暴力犯罪者行为分析发现，约一半的相关案件出现人员伤亡事件，绝大部分伤及的是亲朋、同事或邻居等熟悉的人，和已有的研究相似[11]。超过70%者暴力犯罪行为实施时存在精神病阳性症状，且受精神病性症状的直接支配或重大影响作案行为，导致辨认能力、控制能力丧失或削弱。在众多的精神症状中，嫉妒妄想、言语性幻听、被害妄想是精神分裂症暴力犯罪风险的较好预测因素。提示加强有暴力风险的重精神病尤其是精神分裂症患者的随访管理、改善治疗依从性、促进疾病康复、定期对其暴力犯罪风险进行评估对预防其暴力违法行为、有效维护社会安全具有重要意义。如何有效管理具有暴力犯罪的精神分裂症患者、及时追踪其治疗及康复情况、评估再发暴力犯罪的风险等问题需要管理部门引起重视。西方国家已进行一些有益探索，并取得良好成效[16]。

本研究存在一些不足。首先，本研究为回顾性研究，只能获得有限的信息，无法得到犯罪精神障碍患者案发时的治疗情况、童年创伤以及父母的犯罪信息等。因此，可能缺乏某些影响精神障碍患者暴力犯罪的重要信息。其次，样本代表性不强，需谨慎推广研究结论。也指明了下一步工作方向，收集全省的刑事案件相关资料并分析，提高样本的代表性，旨在得出更有效的研究结论，以期促进对该群体更有效的社会安全管理。