穴位埋线治疗单纯性肥胖症Meta分析*

胡晓颖，高艳玲，王毅，胡智海，施茵，4

1.上海市虹口区江湾医院，上海 200434；2.上海中医药大学，上海 201203；3.上海市中西医结合医院，上海 200082；4.上海市针灸经络研究所，上海 200030

肥胖是一种慢性、复发性、多因素的流行性心身疾病。近年来，由于饮食与身体活动模式产生变化，进而导致不同原因、不同程度的肥胖，并已成为全球公共卫生的严重威胁［1］。大量临床研究显示，肥胖能够促进恶性肿瘤的发展，是肝细胞癌发生的独立危险因素［2］，高体质量指数与胰腺癌在内的多种恶性肿瘤的发展和预后有关［3］，并且会增加患乳腺癌和其他癌症的风险［4］。来自免疫学方面的研究证据表明，肥胖可引起流感病毒炎症反应和免疫反应紊乱［5］，在某些情况下，还可导致严重的并发症，并产生致命的后果，其危害性不容忽视。目前，西医治疗肥胖的主要措施包括药物治疗、手术等。如奥利司他、芬特明/托吡酯、洛卡塞林、纳曲酮/安非他酮和利格鲁肽等药物已被批准用于治疗肥胖［6］，但他们对心脏造成的危险因素以及其他副作用尚未明确阐明，还需进一步了解这些减肥药物的作用。此外，减肥手术的采纳趋势逐渐上升，但研究显示，有25%～30%的肥胖患者手术减肥效果并不理想［7］。因此，推广应用安全有效且不良反应发生率低的干预方式，对于治疗肥胖症有着重要意义。随着对中医针灸减肥关注度的提升，已经有大量这方面临床研究的报道，而对其安全性和疗效的科学性进行评价，这对今后的临床推广具有重要的意义。

中医学认为，单纯性肥胖症是指人体脂肪积聚过多，体质量超过标准体质量的20%以上，且不伴有明显神经或者内分泌系统功能变化［8］。其最常见的病机是痰湿浊脂积聚于机体全身或局部。穴位埋线作为中医学特色疗法，是将羊肠线、胶原蛋白线或高分子聚合物线（PGA或PGLA线）埋植在相应腧穴，刺激经络腧穴达到健脾祛湿、行气化痰、调和气血、平衡阴阳等作用。该疗法治疗频次少，疗效时间长，不易反弹，相对于其他治疗方式，患者的依从性更强。目前，关于穴位埋线治疗单纯性肥胖症的临床研究越来越多。本研究通过对穴位埋线治疗单纯性肥胖症的文献进行质量评价和Meta分析，以期为临床针对单纯性肥胖症的干预策略提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索数据库 中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据库、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），英文数据库包括PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science。

1.1.2 检索策略 中文检索关键词为“穴位埋线”“埋线”“单纯性肥胖症”“肥胖症”，英文检索关键词为“simple obesity”“obesity”“acupoint catgut embedding”“acupuncture catgut embedding”“catgut implantation”，并全文检索“随机”。所检文献发表时间为2013年1月至2019年9月，限制语种为中文和英文。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 关于穴位埋线治疗单纯性肥胖症的相关临床随机对照试验（RCT：将受试者分入不同处理组时，采用随机分配法的临床治疗试验），文献类型为已发表的期刊文章，样本含量大于等于10例。

1.2.2 研究对象 试验对象为被诊断为单纯性肥胖症的患者。

1.2.3 干预措施 ①观察组采用单纯穴位埋线疗法或联合其他疗法（其选穴、实施手法、部位、操作时间及疗程不限），并设有相同其他疗法的对照组；②对照组排除穴位埋线以及存在药物干预方法的治疗。

1.2.4 质量评价标准 纳入的研究质量采用Cochrane Handbook 5.1.0版偏倚风险评估工具评估，包括6个条目以评估纳入研究的质量：①选择性偏倚；②实施偏倚；③测量偏倚；④失访偏倚；⑤发表偏倚；⑥其他偏倚。每项条目根据Handbook 5.1.0偏倚风险评价标准分为：①低偏倚风险（存在的偏倚不可能严重影响研究结果）；②高偏倚风险（存在的偏倚严重减弱研究结果的可信度）；③偏倚风险不确定（存在的偏倚引起对研究结果的怀疑）。文献质量评价的结果最终由2个人商议决定，出现不一致则与第3名研究员讨论决定。

1.3 文献排除标准①会议论文、学位论文、综述、系统评价、动物实验、对照组采用穴位埋线疗法以及观察组联合疗法与对照组不一致的文献；②文章中有明显错误的文献；③无法获取全文的文献；④数据不完整的文献；⑤文献中分组大于2组。

1.4 资料提取由2人对纳入文献进行资料提取，提取的内容有：作者、年份、样本含量、干预措施、随机化方法、盲法提及、基线均衡性、诊断标准、疗效标准、纳入标准、排除标准、干预措施、疗效评价、是否随访、是否有病例脱落、是否提及不良反应、安全性指标等。

1.5 统计学方法采用Review Manager（RevMan5.3）统计软件对所纳入文献进行质量评价与异质性检验，利用STATA15.0软件通过绘制漏斗图以及Egger检验进行发表性偏倚的检测。计量资料采用加权均数差（WMD）表示。计数资料采用计算合并的相对危险度（RR），然后进行统计学异质性检验，若实验结果显示低异质性时（P＞0.10，且I2＜50%）采用固定效应模型（FE）合并效应量，反之用随机效应模型（RE）。选择RR作为效应尺度指标，计算其95%CI，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果根据检索策略，共获得相关文献499篇，具体文献数量及筛选流程见图1。最后共纳入文献31篇，2 806例单纯性肥胖症患者，文献基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

图1 文献筛选过程流程图

2.2 纳入研究质量评价31篇文献均提到随机对照原 则，其中12篇［10，15，18，20-21，26，29，31，33-34，36，39］采 用随机数字表法，评价为低风险；2篇［11，19］按照就诊先后顺序进行编号，评价为高风险；剩余17篇提及随机字样，但未描述采用何种方法，评价为风险未知。分配隐藏：1篇［10］文献提及随机分配时采用密封、不透光、按序列编码的信封法，评价为低风险；剩余文献均未提及分配隐藏，评价为风险未知。所有文献均未提及是否采用盲法，评价为风险未知。结局数据完整性：1篇［29］文献报道有患者脱失，并且说明原因，评价为低风险，其余文献未描述患者脱失情况，评价为风险未知。选择性报告：所有文献的结局指标均在结果中进行描述，但由于无法获得作者原始统计资料，故评价为风险未知。其他偏倚：所有文献观察组和对照组之间的基线均衡，评价为低风险。文献整体偏倚风险评估见图2。

图2 纳入文献偏倚风险评估

2.3 结局指标的Meta分析

2.3.1 有效率的Meta分析

2.3.1.1 异质性检验 对所纳入文献有效率进行Meta分析显示，异质性检验P＝0.23，I2＝16%，采用固定效应模型，合并效应量RR＝1.19，95%CI（1.14，1.23），P＜0.000，见图3，表明观察组和对照组疗效差异有统计学意义。根据星状图再次确认其异质性，见图4，提示有一篇文献可能影响异质性结果。

2.3.1.2 敏感性分析 对所纳入文献进行敏感性分析，见图5，确定商德俊等［32］的研究对异质性影响较大，去掉该文献之后再次进行异质性检验，见图6，结果显示，异质性降低（I2＝0%＜50%，P＝0.528＞0.1）。

2.3.1.3 发表偏倚检验 根据漏斗图以及Egger检验所示，P＝3.59＞0.05，说明本次研究不存在发表性偏倚，见图7、表2。

表2 Egger检验

图3 穴位埋线治疗单纯性肥胖症有效率比较Meta分析森林图

图4 穴位埋线治疗单纯性肥胖症有效率比较Meta分析星状图异质性检验

2.3.2 体质量指数的Meta分析

2.3.2.1 异质性检验 本次研究的20篇文献，经过异质性检验，见图8，I2＝92.8%＞50%，且Q检验的P＜0.1，提示文献之间存在较强异质性，Meta分析结果显示，观察组体质量指数（body mass index，BMI）比对照组BMI低0.89，根据Meta回归进行显著性检验，95%CI（0.129 532 5，0.888 428 6），差异具有统计学意义（P＜0.05）。基于敏感性分析结果，见图9，高度怀疑异质性可能是干预方式或者疗程不一致造成的，利用Meta回归考察异质性来源。

图5 穴位埋线治疗单纯性肥胖症有效率敏感性分析

2.3.2.2 Meta回归考察异质性来源 基于高度怀疑的干预方式与疗程不同造成的异质性，以效应量为因变量，干预方式与疗程分别为自变量，进行Meta回归，结果显示，自变量“疗程”未对效应量产生影响（P＞0.05），自变量“干预方式”可以显著影响效应量，P＜0.05。基于以上结论，对干预方式进行亚组分析，见表3、表4。

图6 穴位埋线治疗单纯性肥胖症有效率异质性检验

图7 穴位埋线治疗单纯性肥胖症有效率发表偏倚性检验

图8 穴位埋线治疗单纯性肥胖症BMI Meta分析森林图

图9 穴位埋线治疗单纯性肥胖症BMI敏感性分析

图10 穴位埋线治疗单纯性肥胖症BMI比较干预方式亚组分析森林图

表3 干预方式异质性考察

表4 疗程异质性考察

2.3.2.3 亚组分析 根据干预方式的不同，将20篇文献分为4组进行亚组分析，见图10，结果显示，4个组之间异质性极强，达到了高度异质，意味着干预方式的选择在很大程度上会影响Meta分析结果。

2.3.2.4 偏倚检验 通过绘制漏斗图发现，各组文献存在一定的发表偏倚，见图11。

2.3.3 腰围的Meta分析 所纳入的文献中有12篇文献提及将腰围作为结局变量，但侯慧先等［20］这篇文献仅提供了腰围的变化趋势，无具体数值，故对剩余的11篇文献进行Meta分析。

图11 穴位埋线治疗单纯性肥胖症BMI比较干预方式偏倚检验图

2.3.4 异质性检验 通过对这12篇文献经过异质性检验，见图12，I2＝92.7%＞50%，且Q检验的P＜0.1，提示文献之间存在较强异质性，Meta分析结果显示，观察组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

图12 穴位埋线治疗单纯性肥胖症腰围比较Meta分析森林图

3 讨论

本文采用质量评价与Meta分析方法，对所纳入的31篇关于穴位埋线及联合其他疗法治疗单纯性肥胖症的临床随机对照研究进行疗效评价，将纳入的文献进行有效率Meta分析，结果显示，观察组与对照组差异具有统计学意义，根据漏斗图及Egger检验结果所示，所纳入文献不存在发表性偏倚。通过Meta回归发现，干预方式的不同会影响BMI的改善情况，根据图10数据显示，组间差异性极强（I2＝94%，P＜0.000），意味着干预方式的选择会影响Meta分析结果，合并所有结果，效应量为-1.75，且有显著性（Z＝40.75，P＜0.000），达到了大效应量，说明观察组的干预方式降低了BMI。从组内Meta分析数据得出，穴位埋线疗法对比电针疗法，其效应量为-1.09，为大效应量，且存在显著性（Z＝5.57，P＜0.000）；穴位埋线疗法对比针刺疗法，效应量为-0.23，但不具有显著性（Z＝1.81，P＝0.07）；穴位埋线联合温针灸对比单纯温针灸疗法，效应量为-1.42，且具有显著性（Z＝8.01，P＜0.000）；穴位埋线联合推拿对比单纯采用推拿疗法，效应量为-2.03，且有显著性（Z＝41.82，P＜0.000）。在改善腰围方面Meta分析结果显示，观察组治疗效果并未优于对照组。综合以上结果得出，采用单纯穴位埋线或穴位埋线联合其他疗法比采用电针、推拿、温针灸等干预方式疗效更好，可明显提高有效率和改善BMI。

在所纳入的文献当中，穴位埋线疗法选取频次较多的穴位有天枢、中脘、关元、大横、足三里、水道、带脉。天枢穴属足阳明胃经穴，为大肠之募穴，善调胃肠疾病，《难经本义》云：“阴阳经络，气海交贯，脏腑腹背，气相通应”，说明脏腑之气与募穴相互贯通。现代研究表明，在天枢穴埋线可以有效降低肥胖患者BMI与体脂指数，可促进机体脂质代谢以及调控血清脂联素（adiponectin，APN）和视黄醇结合蛋白4（retinol bindingprotein 4，RBP4）的表达，在降低血脂和体脂方面作用显著［40］。中脘穴属任脉穴，是胃之募穴、腑会以及任脉、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足阳明胃经之交会穴，可用于治疗胃痛、腹胀、泄泻等疾病。现代研究表明，刺激中脘穴可通过同节段的孤束核（nucleus of solitary tract，NTS）-延髓腹外侧区（Rostral ventrolateral medulla，RVLMS）-交感神经途径引起胃运动的抑制［41］。关元穴为任脉穴、小肠之募穴以及任脉、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经、冲脉的交会穴，可用于治疗肠道以及泌尿生殖方面的疾病。现代研究发现，在关元穴处进行刺激可以降低胰岛素和胰岛素抵抗指数，减轻内脏脂肪湿重，降低血清游离脂肪酸含量，有效改善糖脂代谢紊乱，提高APN水平，达到减肥效果［42-43］。大横穴属足太阴脾经穴，为脾经、阴维脉交会穴，该穴在治疗消化系统疾病方面疗效显著，研究表明，配伍其他穴位的基础上，在大横穴处进行刺激，可能降低血清瘦素及胰岛素水平［44］。足三里穴属足阳明胃经穴，同时也是胃经下合穴。实验研究发现，在足三里穴进行埋线可显著降低肥胖小鼠的体质量、内脏脂肪量、血糖、血脂水平、肝脏中脂类含量，并且可抑制肥胖小鼠肝脏组织中脂肪酸合成酶（fatty acid synthase，FAS）、围脂滴蛋白（perilipin，PLIN）、增强子结合蛋白（enhancer binding protein，C/EPBα）的表达［45］，从而抑制脂肪生成，促使脂肪代谢。水道穴属足阳明胃经穴，可用于治疗小腹胀满，小便不利等。研究表明，刺激水道穴后，可降低细胞中三磷酸腺苷，腺苷可在腺苷脱氨酶的作用下转化为肌苷，参与机体的物质代谢和能量代谢［46］。带脉是人体奇经八脉之一，《奇经八脉考》云：“带脉者，起于季肋足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然，又与足少阳会与五枢、维道”，在治疗妇科疾病方面疗效显著。有学者认为，腹型肥胖的发生与带脉的区域高度重合，故对带脉进行刺激，使其通调，恢复对纵行经脉的正常约束作用，继而使中焦气机升降恢复正常，从而促进人体代谢功能的恢复，治疗腹型肥胖疗效显著［47］。以上研究表明，所纳入的文献选穴合理，在治疗单纯性肥胖症方面具有科学的理论支持和一定的可信度。

本次Meta分析仅纳入中文、英文两种语种文献，无论是在语种方面，还是在纳入文献的时限上都会产生一定偏倚；在干预疗程方面，各研究之间有所差异；在纳入研究的质量评价方面，采用分配隐藏及盲法的文献过少，并且未对所纳入的文献进行证型研究。综上所述，穴位埋线及联合其他疗法治疗单纯性肥胖症疗效显著，患者依从性强，可为临床医生使用穴位埋线治疗单纯性肥胖症提供更为可靠、客观的参考依据。