醒脑汤对静脉溶栓治疗后脑梗死患者的影响

张世葳

登封市中医院，河南 登封 452470

脑梗死是指脑血管狭窄、闭塞、血液循环障碍导致脑部供血不足、缺血或缺氧而造成的脑组织软化，甚至坏死，患者常伴有眩晕、头痛、耳鸣、肢体活动不利、认知损伤等症状，若得不到及时有效的治疗，可危及生命，致残率和致死率均较高［1］。近年来，随着人们生活水平和生活方式的变化，急性脑梗死的发病率逐年升高，而对于脑梗死的治疗一直是临床研究的重点和难点［2］。脑血管病多项防治指南中推荐急性脑梗死患者发病4.5 h内可使用阿替普酶，即重组人组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行静脉溶栓治疗，该药物能够高效特异性溶解血栓，可将纤溶酶原激活为纤溶酶，进而裂解为纤维蛋白，将已形成的血栓溶解，进而完成血管再灌注治疗［3］。但溶栓治疗存在黄金治疗时间窗，若错过最佳时间则达不到理想效果，同时缺血病灶区内的炎性细胞，也会对该区域内的微循环产生影响，进而影响预后［4］。中医学认为，脑梗死的基本病机为气阴亏虚、瘀血内结、闭阻脑络，因此，临床中应给予益气活血化瘀治疗，通过阻断血栓-炎性反应的恶性循环，获得较佳的临床疗效［5］。本研究观察醒脑汤在静脉溶栓后脑梗死患者中的应用效果，以期为后期临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月在本院治疗的脑梗死患者102例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例。观察组中，男36例，女15例；年龄23～71（41.13±7.34）岁；病程1～4（2.61±0.83）h；梗死部位：基底节区31例，脑叶11例，小脑9例。对照组中，男34例，女17例；年龄22～73（42.21±6.53）岁；病程1～4（2.80±0.97）h；梗死部位：基底节区29例，脑叶12例，小脑10例。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］中急性脑梗死诊断标准诊断。

1.3 病例纳入标准发病到治疗时间不超过4.5 h的患者；年龄＞18岁；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分为4～20分者；头颅CT显示无颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学变化的患者；治疗依从性好，并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准合并中枢神经系统病变或创伤史的患者；存在轻微或迅速改善神经功能障碍的患者；存在活动性内出血或外伤骨折的患者；近1个月内有重大创伤或手术史的患者；近3个月内口服抗凝药的患者；妊娠期或哺乳期女性；自身合并认知功能障碍或精神疾病的患者。

1.5 治疗方法所有患者均给予重组人组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗，观察组另给予醒脑汤治疗。rt-PA静脉溶栓：按照0.9 mg·kg-1体质量计算rt-PA用量，最大剂量为90 mg，在1 min内将rt-PA总量的10%缓慢静脉推注，其余部分溶于50 mL生理盐水内，微泵推注60 min，每15 min记录一次NIHSS评分，时刻监测患者的生命体征，共治疗30 d。

醒脑汤基础方为：黄芪30 g，三棱10 g，桑葚10 g，天花粉10 g，水蛭5 g。随症加减：语言不利者加石菖蒲10 g，远志10 g；口眼歪斜者加白附子10 g，白僵蚕10 g；痰热闭肺者加桑白皮10 g，桑叶10 g；腹实者加生大黄10 g，枳壳10 g；肢体麻木者加威灵仙10 g，木瓜10 g。每日1剂，以水煎服，早晚餐后30 min温服，共治疗30 d。

基础治疗：所有患者每日结束上述治疗后，同时还接受改善循环、调血脂、控制血糖和血压、脱水降颅压、抗血小板聚集等治疗。

1.6 观察指标所有患者均于治疗前（T0）、治疗1 d（T1）、治疗7 d（T2）、治疗14 d（T3）、治疗30 d（T4）观察相关指标。

NIHSS评分：量表包括意识水平、意识水平提问、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症、远端运动功能，共12个项目，总分为42分，其中0～15分、16～30分、31～42分分别为轻度、中度、重度缺损。

血清炎性指标：抽取患者5 mL清晨空腹静脉血，3 000 r·min-1的速率离心5 min，取上层血清，以酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）的水平。

血凝指标：采用全自动血凝仪测定，将50μL血浆样本3 min温育后加入50μL反应试剂，然后采用散射光凝固法检测血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）。

中医证候积分：依据《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［7］评定，包括神识、面瘫、语言、上肢瘫、下肢瘫、指瘫、趾瘫及其他症状，1～13分、14～26分、27～39分、≥40分分别为轻型、普通型、重型、极重型，分数越高说明病症越重。

不良反应：包括腹痛腹泻、过敏、恶性呕吐、无症状性脑出血、血小板减少、牙龈出血、大便隐血阳性。1.7 统计学方法数据应用SPSS 24.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑梗死患者不同时刻NIHSS评分比较具体结果见表1。

表1 两组脑梗死患者不同时刻NIHSS评分比较 （，分）

表1 两组脑梗死患者不同时刻NIHSS评分比较 （，分）

注：与本组T0比较，＃P＜0.05；与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 12.28±1.62 8.06±0.97＃6.12±0.83＃5.38±0.79＃4.11±0.53＃观察组 51 12.15±1.39 5.23±1.15＃4.05±1.06＃*3.31±0.77＃*2.15±0.80＃*

2.2 两组脑梗死患者不同时刻血清IL-6水平比较具体结果见表2。

表2 两组脑梗死患者不同时刻血清IL-6水平比较 （，ng·L-1）

表2 两组脑梗死患者不同时刻血清IL-6水平比较 （，ng·L-1）

注：与本组T0比较，＃P＜0.05；与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 67.45±4.93 54.26±6.69 43.67±5.67＃34.18±6.59＃21.69±4.27＃观察组 51 66.83±4.02 52.18±5.97 36.48±7.16＃*22.79±4.36＃*14.06±3.15＃*

2.3 两组脑梗死患者不同时刻血清IL-8水平比较具体结果见表3。

表3 两组脑梗死患者不同时刻血清IL-8水平比较 （，ng·L-1）

表3 两组脑梗死患者不同时刻血清IL-8水平比较 （，ng·L-1）

注：与本组T0比较，＃P＜0.05；与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 57.36±8.96 50.92±6.34 46.82±5.36＃37.18±6.13＃34.26±5.34＃观察组 51 55.95±7.81 49.16±5.68 38.25±7.62＃*28.46±5.78＃*22.59±1.49＃*

2.4 两组脑梗死患者不同时刻血清TNF-α水平比较具体结果见表4。

表4 两组脑梗死患者不同时刻血清TNF-α水平比较 （，ng·L-1）

表4 两组脑梗死患者不同时刻血清TNF-α水平比较 （，ng·L-1）

注：与本组T0比较，＃P＜0.05；与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 37.19±4.46 31.17±5.52 26.49±5.55＃20.69±4.47＃18.27±3.96＃观察组 51 38.96±5.36 30.49±4.39 21.48±6.18＃*13.19±5.53＃*7.33±1.16＃*

2.5 两组脑梗死患者不同时刻血浆PT水平比较具体结果见表5。

表5 两组脑梗死患者不同时刻血浆PT水平比较 （，s）

表5 两组脑梗死患者不同时刻血浆PT水平比较 （，s）

注：与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 11.62±0.67 11.85±0.62 12.62±0.76 12.51±0.71 12.59±0.99观察组 51 11.78±1.54 11.81±0.53 11.89±0.65*11.97±0.58*11.88±0.63*

2.6 两组脑梗死患者不同时刻血浆APTT水平比较具体结果见表6。

表6 两组脑梗死患者不同时刻血浆APTT水平比较 （，s）

表6 两组脑梗死患者不同时刻血浆APTT水平比较 （，s）

注：与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 27.85±3.97 27.03±4.18 28.89±3.36 29.12±4.41 28.96±5.04观察组 51 26.17±4.95 26.95±3.32 27.13±4.06*26.99±5.12*27.04±5.86*

2.7 两组脑梗死患者不同时刻中医证候积分比较具体结果见表7。

表7 两组脑梗死患者不同时刻中医证候积分比较 （，分）

表7 两组脑梗死患者不同时刻中医证候积分比较 （，分）

注：与本组T0比较，＃P＜0.05；与对照组同时刻比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 51 22.56±2.85 19.06±2.31 18.11±1.79＃16.39±2.06＃14.57±1.88＃观察组 51 22.20±2.68 19.15±1.97 16.29±2.06＃*12.55±1.78＃*9.49±2.21＃*

2.8 两组脑梗死患者不良反应发生情况比较与对照组比较，观察组并未表现出明显的不良反应，且两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表8。

表8 两组脑梗死患者不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

近年来，人们的生活水平提高、饮食结构变化，多数人的工作由体力劳动转变为脑力劳动，在多种因素的作用下高血压病、糖尿病、肥胖等的发病率逐渐升高，这些疾病可对心脑血管健康产生明显的不良影响，导致急性脑梗死等心脑血管疾病的发病率逐年升高［8］。急性脑梗死属于中医学“中风”范畴，因风痰瘀血阻络所致，风、痰上犯清窍，阻滞脑络，造成脑神失养，神机失守。风、痰相助相化，日久耗伤正气，气虚瘀滞，因此，临床对脑梗死患者的治疗应以活血通络、熄风化痰为主［9］。

本研究所用醒脑汤以黄芪和三棱为君药，以桑葚、天花粉、水蛭为臣药。黄芪可益胸中之气，令气足血行，促使血脉畅通，并补脾益气、滋养脑脉，可帮助温通经脉，为滋阴补气化瘀的良药［10］。三棱可通络开窍、破血化瘀，黄芪与三棱配伍可益气活血、使气补而不滞［11］。桑葚可滋阴养血、补下焦亏虚；天花粉可滋阴生津，祛血之燥，流利脉络，缓诸药温燥［12］；水蛭善走窜，可通经逐瘀、破血化瘀［13］。因醒脑汤全方共奏益气养阴、祛痹化瘀、活血通络、疏脑通络的功效。观察组患者使用醒脑汤治疗后神经功能缺损明显改善，炎症反应减轻，出血风险降低，获得了较佳的临床疗效。黄芪为补气之药，能有效改善脑部及脑梗死区域的血流供应和血液供氧情况，进而增强脑细胞活性，改善脑组织缺氧耐受性［14］。三棱和水蛭为活血化瘀药物，能有效改善血液流变学，降低血红细胞凝聚性和血液黏度，进而阻止血小板聚集和释放，消除氧自由基，使患者血液微循环得到改善［15］。观察组患者使用醒脑汤治疗后能够通过线粒体介导细胞凋亡通路，促进肝细胞增殖，对受损神经元进行修复，调节细胞间黏附分子-1的表达，进而使脑组织局部炎性反应缓解，抑制炎性细胞因子和趋化因子的释放，使患者局部脑水肿减轻，降低脑梗死区域脑组织神经元的凋亡，改善神经功能缺损，促进患者康复［16］。

本研究中所使用的阿替普酶作为半衰期长、特异性高的溶栓药物，虽然能够促使局部堵塞血管快速再通，降低侧支循环阻力，改善梗死区域微循环，促使受损脑细胞恢复，改善神经功能缺损［17］，但是其扩血管能力较弱，存在一定的出血风险，而观察组使用醒脑汤后，扩张血管的能力增强，改善血液循环和供氧情况，确保了治疗的安全性。与对照组相比，观察组并未表现出明显的不良反应，且两组各项不良反应发生率比较无明显差异。提示醒脑汤不会诱发患者出现其他不良反应。

综上所述，脑梗死患者静脉溶栓后联合醒脑汤治疗可改善神经功能缺损，缓解炎症反应，降低出血风险，可获得较佳的临床疗效，且安全性较佳。