益肾活血解毒方联合免疫抑制剂治疗慢性移植肾损伤临床研究*

王锁刚，娄丽霞，张楠，翟琼瑶，王光策

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450001；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；3.河南中医药大学人民医院，河南 郑州 450000

肾移植是终末期肾病（end stage kidney disease，ESRD）最有效的治疗方法［1］。随着移植技术的改进和新型免疫抑制剂的不断问世，肾移植受者的短期存活率已明显提高，但远期预后却未得到相应的改善［2］。慢性移植肾损伤（chronic allograft injury，CAI）是导致移植肾功能丧失和阻碍肾移植受者长期存活的首位原因。由于CAI的影响因素众多，机制复杂，经验性强化免疫抑制治疗效果欠佳，且有可能增加高血压、高血脂、糖尿病、股骨头坏死、感染、肝功能异常和肾脏损害等风险。目前，尚无有效防治策略，而中医药参与防治CAI显示出其独特优势［3］。笔者采用益肾活血解毒方联合免疫抑制剂治疗CAI，取得较满意临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年9月至2019年12月在河南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第三附属医院、河南中医药大学人民医院就诊的90例CAI患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各45例。对照组男30例，女15例；年龄（41.9±10.1）岁；体质量指数（body mass index，BMI）（24.5±2.2）kg·m-2；肾移植术后病程3～82（46.3±7.5）个月。观察组男29例，女16例；年龄（42.6±9.5）岁；BMI（25.3±1.9）kg·m-2；肾移植术后病程3.5～80（47.5±6.9）个月。两组患者年龄、性别、BMI、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照相关文献［4］，制定CAI的诊断标准：①肾移植术后3个月以上；②肾功能呈缓慢进行性减退趋势，伴或不伴水肿、高血压、蛋白尿、血尿等；③移植肾组织病理学表现以肾小球硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩为特征。

1.3 病例纳入标准①年龄18～65岁；②符合上述诊断标准；③肾功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）8～17.9 mmol·L-1，血肌酐（serum creatinine，Scr）97～442μmol·L-1；④调整免疫抑制剂，如增减吗替麦考酚酯胶囊或麦考酚钠肠溶片、环孢素软胶囊或他克莫司胶囊等剂量，肾功能无明显变化；⑤未进行血液透析或腹膜透析治疗；⑥移植肾病理为慢性排斥反应、移植肾交界性病变、移植肾肾小球病、慢性环孢素软胶囊或他克莫司胶囊肾中毒、IgA肾病、膜性肾病及局灶-节段硬化性肾小球病等；⑦自愿参加临床试验，并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①临床和病理诊断为急性排斥反应、急性肾小管坏死、急性环孢素软胶囊或他克莫司胶囊肾中毒等急性移植肾损伤；②移植肾输尿管狭窄或返流、肾血管狭窄、移植肾感染性病变等；③肾功能：BUN＞17.9 mmol·L-1和（或）Scr＞442μmol·L-1；④合并有严重消化系统、呼吸系统、心脑血管等疾病及精神病患者；⑤受试期间有严重药物过敏者；⑥因各种原因不合作，不能坚持用药者。

1.5 治疗方法对照组肾移植术后服用吗替麦考酚酯胶囊（上海罗氏制药有限公司，批号：国药准字H20031240）或麦考酚钠肠溶片（Novartis Pharma Stein AG，批号：H20160051），联合环孢素软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，批号：国药准字H10960122）或他克莫司胶囊（杭州中美华东制药有限公司，批号：国药准字H20084514）和醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：国药准字H33021207）或甲泼尼龙片（Pfizer Italia Srl，批号：H20150245）等免疫抑制剂防治排斥反应，其中吗替麦考酚酯胶囊用量为1.0～1.5 g·d-1或麦考酚钠肠溶片720～1 080 mg·d-1，环孢素软胶囊用量为5～6 mg·kg·d-1或他克莫司胶囊0.1～0.15 mg·kg·d-1，醋酸泼尼松片用量为5～10 mg·d-1或甲泼尼龙片4～8 mg·d-1，根据血药浓度调整免疫抑制剂的剂量。

观察组在对照组基础上加用益肾活血解毒方，具体药物组成：黄芪15 g，当归10 g，生白芍10 g，川芎10 g，积雪草15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。水肿、小便不利者加泽泻、猪苓、玉米须各15 g；血尿者加白茅根、大蓟、小蓟各15 g；兼便秘者加大黄6 g，麻子仁15 g。以上药物均为江阴天江药业有限公司生产的颗粒剂，每日1剂，每剂用150 mL温开水冲服，早、晚各1次。两组均连续治疗8周。嘱患者优质低蛋白（0.8 g·kg-1）饮食，可继续使用入组前服用的降血压、降血脂和控制血糖等药物，入组后不再加用任何对肾功能有影响的药物。

1.6 观察指标检测两组患者治疗前后4周、8周BUN、Scr、尿酸（uric acid，UA）、胱抑素C（cystatin C，Cys C）等肾功能指标，并计算肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）；采用三色流式细胞术检测外周血T淋巴细胞亚群CD3＋、CD4＋、CD8＋细胞计数。

1.7 疗效判定标准参照《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》［5］标准拟定。显效：患者BUN、Scr、UA、Cys C下降≥20%，或Ccr上升≥20%，临床症状明显减轻或消失；有效：BUN、Scr、UA、Cys C下降＜20%，或Ccr上升＜20%，临床症状减轻；无效：BUN、Scr、UA、Cys C升高，或Ccr无变化或下降，临床症状无改善或加重。

有效率＝（显效＋有效）/n×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0统计分析软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，经方差齐性检验和正态性检验之后，组间比较采取t检验，多组间比较采取重复测量方差分析；计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CAI患者临床疗效比较对照组有效率为46.7%，观察组有效率为77.8%，两组有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组CAI患者临床疗效比较 例（%）

2.2 两组CAI患者治疗前后肾功能指标比较两组患者治疗后BUN、Scr、UA、Cys C低于本组治疗前，观察组治疗后低于对照组同期治疗后，两组患者Ccr高于本组治疗前，观察组治疗后高于对照组同期治疗后，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CAI患者治疗前后肾功能指标比较 （）

表2 两组CAI患者治疗前后肾功能指标比较 （）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 BUN（c/mmol·L-1）Scr（c/μmol·L-1）UA（c/μmol·L-1）Cys C（ρ/mg·L-1）Ccr（v/mL·min-1）对照组 45 治疗前 19.25±2.11 296.3±11.18 463.5±9.37 2.32±0.26 22.06±10.21 45治疗后4周 17.11±2.15*271.7±21.81*438.2±8.63*2.03±0.35*25.13±9.67*45治疗后8周 13.82±1.83*238.1±13.47*394.8±10.86*1.79±0.17*29.51±8.36*观察组 45 治疗前 20.37±2.59 295.2±10.85 456.5±10.21 2.39±0.22 23.83±9.56 45治疗后4周 14.23±1.53*＃243.7±12.81*＃407.9±9.54*＃1.85±0.31*＃29.27±10.12*＃45治疗后8周 9.31±1.42*＃197.4±11.47*＃351.6±11.33*＃1.08±0.26*＃36.95±8.68*＃

2.3 两组CAI患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群指标比较两组患者治疗后CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋低于本组治疗前，且观察组低于对照组同期治疗后，两组患者治疗后CD8＋高于本组治疗前，且观察组高于对照组同期治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组CAI患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群指标比较 （）

表3 两组CAI患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群指标比较 （）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 CD3＋/个·μL-1CD4＋/个·μL-1CD8＋/个·μL-1CD4＋/CD8＋对照组 45 治疗前495.0±113.8 279.0±83.5 345.0±150.1 0.7±0.2 45 治疗后4周 513.0±118.2 280.0±90.3 351.0±156.5 0.8±0.3 45 治疗后8周 507.0±109.5 276.0±88.7 349.0±138.7 0.7±0.3观察组 45 治疗前 426.0±119.6 251.0±87.3 357.0±65.8 0.8±0.3 45 治疗后4周 539.0±127.9*＃303.0±89.5*＃296.0±73.1*＃1.2±0.4*＃45 治疗后8周 689.0±122.4*＃351.0±91.2*＃258.0±67.6*＃1.5±0.2*＃

2.4 两组CAI患者不良反应观察组有1例患者出现轻度腹胀、食欲减退，1例患者血小板低于正常水平；对照组有2例患者恶心、呕吐，1例患者白细胞减少。上述不良反应程度均较轻，给予对症治疗好转，不影响治疗。两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

慢性移植肾肾病（chronic allograft nephropathy，CAN）通常发生于肾移植术后数月或数年，临床表现为不同程度的蛋白尿，伴或不伴水肿、血尿、高血压等，肾功能呈缓慢进行性减退，组织病理学以移植肾间质纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化、肾小球基底膜增厚和系膜基质增多等为主要特点，然而病理学表现不具有特异性，Banff 2007分类标准摒弃了“CAN”的概念，取而代之的是以更准确的术语“间质纤维化和肾小管萎缩，非特定因素所致”，命名为“CAI”［6］。CAI是由免疫性和非免疫性因素共同作用而引起的，最终结局为不可逆的移植肾功能衰竭，直接影响了肾移植受者的长期存活［7］。因此，早期采取有效措施干预CAI具有重要意义。

目前，CAI的治疗方案主要是调整免疫抑制药物及剂量，如将环孢素软胶囊切换为他克莫司胶囊；或用西罗莫司替换他克莫司胶囊、环孢素软胶囊，吗替麦考酚酯胶囊代替硫唑嘌呤；或适当增加激素的剂量，减少他克莫司胶囊、环孢素软胶囊剂量等［8-10］。然而，单纯强化免疫抑制治疗并不能改善肾移植受者的远期预后，应根据CAI的发病特点，针对不同的病因、临床表现和个体差异，积极探索中西医结合方案的协同效应，既体现了中医药辨证论治，又弥补了免疫抑制治疗的不足。

CAI归属于中医学“水肿”范畴。该病多属本虚标实证，病位在肾，涉及肝、脾、肺。CAI起病缓慢，病情迁延日久，由气虚、瘀阻、毒聚所致，病机为以肾虚为本，血瘀、浊毒贯穿于疾病演变的全过程。张翥教授认为，CAI形成期的主要病机特点是肾气亏虚、瘀毒内阻，治疗从虚论治，但不能一味补虚，虚实兼顾，扶正祛邪，防止“闭门留寇”，应以益肾、活血、解毒为治疗法则，采用益气补肾、活血通络、泄浊解毒类药物进行辨证施治。张翥教授结合多年临床经验，总结经验方益肾活血解毒方（由黄芪、当归、生白芍、川芎、积雪草、白花蛇舌草、甘草等组成）治疗CAI［3］。方中黄芪补气利水；当归、白芍补血养血；川芎活血行气；积雪草、白花蛇舌草清热解毒；甘草调和诸药。诸药合用，共奏补气益肾、活血化瘀、利湿解毒之功效。现代药理学研究证实，益肾活血解毒方中诸药具有抗感染、抑制细胞凋亡、抗肾纤维化、改善微循环、调节内环境稳定和保护肾功能等多重功效［11-18］。

本研究结果显示，观察组患者BUN、Scr、UA等指标较治疗前都有不同程度下降，Ccr明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示益肾活血解毒方联合免疫抑制剂能够改善CAI患者移植肾功能。Cys C是一种反映肾小球滤过率的内源性标志物，较BUN、Scr、UA等指标的敏感性和特异性更高［19］。本研究中还测定了血清Cys C的含量，结果发现，观察组患者Cys C含量低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步说明益肾活血解毒方联合免疫抑制剂可发挥协同作用而改善CAI患者肾功能。

T细胞亚群是反映机体免疫状态的敏感指标。CD3＋、CD4＋、CD8＋是具有重要功能的T淋巴细胞亚群，可以反映机体细胞免疫状态；CD4＋/CD8＋为免疫调节标志，在一定程度上反映机体细胞免疫调节功能［20］。研究结果显示，抑制治疗的情况下，益肾活血解毒方组CD3＋、CD4＋、CD8＋计数及CD4＋/CD8＋较治疗前有不同程度的上升，且剂量、时间呈依赖关系，说明益肾活血解毒方可以提高T淋巴细胞亚群的水平，提高机体免疫状态，减少肾移植受者的感染机会，从而对防治排斥反应和感染起到关键调节作用，同时在一定程度上阻止了诱发CAI发生的危险因素，改善移植受者的长期预后。

值得注意的是，对于移植肾功能不全和出现蛋白尿患者，经验性调整免疫抑制药物及剂量疗效不理想，应行移植肾穿刺活检，尽早明确病理诊断，采取基于移植肾病理的个体化治疗方案，并积极干预高血压、高脂血症和糖尿病等对肾功能的不利影响因素，在此基础上辨证使用益肾活血解毒方，修复移植肾损伤，延缓CAI进展至终末期肾脏病，具有一定的临床实用价值。在临证过程中，力求做到辨病与辨证相结合，发挥中西医结合优势，并随证加减，提高临床疗效。

综上所述，益肾活血解毒方能够提高免疫抑制剂治疗效果，改善移植肾功能，延缓CAI的临床进展，且可通过提高T淋巴细胞亚群的水平而参与免疫调节。