复杂颅颈交界区畸形者非典型挥鞭样损伤1例

贾鹏，李洋，魏智彬，丁雨菡，易旭夫

1.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；2.杭州医学院基础医学与法医学院，浙江 杭州 310000；3.公安部物证鉴定中心，北京110038

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

姜某，女，56 岁，因“车祸伤致颈部疼痛伴四肢感觉活动障碍1 h”于2018 年8 月23 日入院。1 h 前患者骑电瓶车追尾前方汽车，当即感颈部剧烈疼痛并四肢无力。患者既往有间歇性头晕、四肢乏力史。专科检查：颈6 平面以下感觉减退，胸1 平面以下感觉消失，鞍区感觉消失；颈部活动明显受限，双上肢肘、腕屈伸肌力3 级，屈指肌力3 级，伸指肌力2 级，双下肢肌力0 级；腹壁反射、肛门反射及双侧膝反射、跟腱反射均未引出。急诊CT 及MRI 示：颈6 椎体棘突骨折；颈7 椎体爆裂型骨折，椎体压缩程度达1/2，骨折块后突致椎管狭窄，相应硬脊膜受压，颈7 段脊髓挫伤；寰枕融合畸形，颅底凹陷症，颈2、颈3 椎体分节不全，枢椎齿状突超过腭枕线（Chamberlain 线）并压迫延髓，未见寰枢关节脱位、脊髓空洞及小脑扁桃体下疝（图1）。入院后急诊在全麻下行“经前路颈7 椎体开槽、椎管减压、神经根松解、钛网支撑植骨融合内固定术”。术中见：颈7 椎体爆裂型骨折，椎体碎裂，椎体高度下降，上下椎间盘损伤，骨折椎体向后方凸起，骨折块后缘突入椎管压迫硬膜囊，减压后见硬膜囊完整无破裂，安置的钛网稳定牢固。术后第3 天复查X 线片示：颈7 椎体爆裂型骨折切开复位内固定术后，内固定在位（图2）。术后予对症及康复治疗，术后5 个多月出院时查体示双上肢肌力3+级，双下肢肌力0 级，肌张力减退。

图2 术后X线片示颈椎内固定术后改变Fig.2 The postoperative X-ray showed the changes after cervical internal fixation

图1 术前CT及MRI影像学检查结果Fig.1 Results of the preoperative CT and MRI imaging

1.2 法医学检验

姜某于伤后半年行法医学鉴定。平卧，被他人抬入检查室。颈部右侧见一弧形条状皮肤瘢痕，长约6.5 cm，被鉴定人因无法坐起故拒绝测量颈部活动度；双侧乳头平面以下深、浅感觉减退，腹壁反射稍减弱，肛门反射存在，导尿管及尿袋在位，肛周干净，未见粪便附着；双上肢关节活动未见异常，肌力4+级，肌张力正常，肌肉无萎缩；双下肢皮肤温度尚可，浅感觉完全消失，双侧膝反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出，双下肢肌力2 级，肌张力减退，肌肉稍萎缩。

1.3 鉴定意见

被鉴定人因车祸致颈7 椎体爆裂型骨折伴四肢瘫诊断成立，经行颈7 椎体开槽、椎管减压、神经根松解、钛网支撑植骨融合内固定术，术后予对症及康复治疗。本次法医学检验证实被鉴定人双下肢肌力2 级，肌张力减退，肌肉稍萎缩，双上肢肌力4+级，肌张力正常，肌肉无萎缩。其车祸致颈7 椎体爆裂型骨折后遗四肢瘫达到《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）第4.7.8 条肌肉力量功能障碍“四肢瘫（二肢以上肌力小于等于2 级）”之规定，构成二级伤残。

2 讨论

颅颈交界区亦称上颈椎，包括寰枕和寰枢两个节段。颅颈交界区畸形（craniovertebral junction malformations，CVJM）主要是指枕骨基底部与寰枢椎骨质发育异常并伴有神经系统症状和体征的一种罕见的先天性畸形疾病，在普通人群中的发病率仅为0.25%[1]。颅颈交界区畸形的临床表现形式多样，常见的有颅底凹陷症、寰枕融合、寰枢关节脱位及颈椎分节不全等，亦可合并脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari 畸形）等，合并两种或两种以上形式的畸形即所谓的复杂颅颈交界区畸形，以颅底凹陷症合并其他畸形多见，占86.4%[2]。颅底凹陷症依据是否合并寰枢关节脱位分为A 型和B 型：A 型伴固定的寰枢关节脱位，常合并寰枕或颈2、颈3 椎体融合[3]；B 型不伴有寰枢关节脱位，但齿状突将跟随寰椎同步上移，超过腭枕线，常合并脊髓空洞症、Arnold-Chiari 畸形[3]。颅颈交界区畸形起病隐匿，至青少年或成人时期症状加重就诊时，多已出现脑干或颈髓受压表现。本例系中老年女性，影像学表现符合B 型的颅底凹陷症合并寰枕融合及颈2、颈3 椎体分节不全，属复杂颅颈交界区畸形。尽管车祸前患者已出现间歇性头晕、四肢乏力等早期症状，但尚未发现四肢肌肉力量功能障碍相应表现（如肌力下降、肌张力异常等）。

典型的挥鞭样损伤主要是指车辆突然加速或减速导致车上人员颈部过度屈伸而造成的损伤，在交通事故尤其是追尾事故中的发生率达38%[4]。据统计[5]，85%以上正常人的挥鞭样损伤发生于低速（7～20 km/h）机动车追尾事故中。依据损伤程度，挥鞭样损伤可分为I～V 级，其中V 级为颈椎骨折或脱位及颈髓损伤，严重且少见。一般认为，正常人颈椎的屈伸活动以颈4～5椎体及颈5～6 椎体活动度最大，颈1～3 及颈6～7 椎体活动度较小，可将颈6～7 椎体视为“鞭柄”，其余颈椎视为“鞭条”，当发生机动车追尾后，前车内人员由于惯性作用产生加速度，从而使颈椎发生超过正常生理范围的过度伸展运动，这一过度伸展运动暴力的作用点一般以颈5～6 椎体为中心，随后颈椎因反弹而产生过度屈曲运动，故挥鞭样损伤常发生于颈5～6节段。

本例伤者外伤原因不同于常见的机动车追尾，而系骑电瓶车追尾汽车。伤者于伤前存在复杂颅颈交界区畸形基础，相同程度的暴力作用下其较正常人易产生更为严重的损伤后果，本例损伤类型以颈椎爆裂型骨折伴相应节段脊髓受压、挫伤为主，符合车祸致V 级挥鞭样损伤特征，说明颈椎过度屈曲运动暴力作用大且迅速，与伤者目前遗留四肢瘫存在因果关系（主要作用），而伤者自身复杂颅颈交界区畸形为次要作用。本例伤者颈椎损伤定位于颈6～7 节段，且以第7颈椎损伤明显，提示其成伤机制不同于以往的典型挥鞭样损伤。首先，本例伤者存在B 型的颅底凹陷症，客观上造成颈椎节段较正常人整体向颅底侧上移，因而头颈部矢状面承受“前屈-后伸载荷”及“轴向载荷压缩”位点相对下移至“鞭柄”（颈6～7 节段）。其次，伤者颅颈交界区亦伴有寰枕融合和颈2、颈3 椎体分节不全畸形，致使相应节段“鞭条”摆动幅度明显变小，进一步限制了上颈椎的功能活动，而颈6、颈7 椎体尤其是颈7 椎体承受应力增加，本例颈7 椎体损伤程度严重可能与此有关。因此，本例复杂颅颈交界区畸形增加了车祸致挥鞭样损伤成伤机制的复杂性和非典型性。

在法医学实践中，对于复杂颅颈交界区畸形群体车祸所致挥鞭样损伤，应注意综合考虑外伤史、潜在疾病、损伤特点等因素，这对挥鞭样损伤的成伤机制分析、伤病关系探讨和预后判定具有一定的借鉴意义。此外，在法医学尸体检验中，尤其是交通事故的法医学尸体检验中，应当注意罕见的颅颈交界区畸形可能参与构成了死亡原因，可由颈前切口继续深入解剖暴露颈椎，或者对尸体颅颈部进行影像学检查（如CT、MRI）等，仔细检查是否存在颅颈交界区畸形并明确其类型，结合外伤史综合分析死亡原因。对于复杂颅颈交界区畸形群体挥鞭样损伤的撞击速度、撞击方向及损伤后果等具体问题尚有待于收集更多样本数据进行分析讨论。